解決済みの質問
医療事務について詳しい方にお尋ねします。
医療事務について詳しい方にお尋ねします。
昨年、膝の靱帯損傷などにより２週間程度入院しました。
退院し、すぐに高額医療の払い戻しの申請をしましたが、１００万円以上かかったうち実際還付されたのは２０万円程度でした。
自分で調べたり、知人などに聞いていたよりあまりに少なかったため社会保険事務所に問い合わせたところ、『病院から請求された額を元に算出してあるので病院に確認してほしい』とのこと。
そして病院に確認したところ、『施設の変更申請時期などの関係で発生していた差額があり、該当者に順次返金していたところです』との回答と現金１８万円程度が。
おそらくベッド数（ベッド数１７程度）によるものだと思うのですが、それだけでこんなに多くとられるものでしょうか。他に考えられる理由はありますか？
母は『そもそも多く請求して、気づかなかったら黙ってるつもりだったんだ』といいます。
スタッフの腕も感じもいい病院だと思っていただけに疑いたくないのですが、実際だまされているのでしょうか？
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- 質問日時：
- 2007/3/18 16:00:32
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- 解決日時：
- 2007/3/21 18:05:57
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ベストアンサーに選ばれた回答
上の方に付け加えて・・・
すぐにレセプト請求をしてください。 これは社会保険事務所などで 行います。
このレセプトは病院から社会保険に出される 詳細な請求書です。
レセプトで 査定ということが行われることがあります。 これは 行った医療行為が 不当などの理由により認められず、減額されることです。 その場合 病院が請求した料金よりも少なくしか保険者からお金が入りません。
この場合 差額が1万円以上の場合保険者から差額返金の知らせのはがきなどが来ることになっていますが、保険者の怠慢などから はがきを出すことが忘れられたりします。
しかしながら患者は 医療費の払い戻しを受ける権利はあります。
自費負担金が100万円・・・ということは 3割負担として 診療報酬全体では300万以上？？
http://www.enjoy.ne.jp/~h.simizu/kougaku1.html
高額療養費は 一般収入の場合 8万円ほどの負担ですむようになっているので 20万円返金ならば 自費負担分は30万程度なので 自費負担金100万円は明らかに おかしいですね。
その病院が、医療費を全額 自費負担金としたのか 差額ベッド代として過剰に請求しているのかなどの可能性があります。
靭帯損傷の手術
http://shirobon.net/18/ika_2_10/i_k_2_10_1_2_k079_2.htm
では 手術料金は 約20万円 (診療報酬は1点＝10円) 自費負担6万円ですから 自費負担100万円というのは 一般病棟入院ではとてつもない額でしょう。
いずれにしても きちんとした請求内容を知っておくのが一番良いと思うので レセプトを請求してください。 すべてはっきりしますよ。
レセプトの請求の仕方についてはこのサイトを参考に・・・
http://homepage2.nifty.com/medicalbills/reseputokaiji.html
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- 編集日時：2007/3/19 00:17:50
- 回答日時：2007/3/18 22:10:29
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ベストアンサー以外の回答
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まず病院に電話して事務員に昨年入院した際の高額療養費について説明を求めよう。
こういうところで質問する場合、入院した際の請求書の内容をできるだけ詳しく書こう。
高額療養費とは、同じ病院や診療所で支払った1ケ月の医療費が、
80100円（平成18年9月までは72300円）を越える場合、
その額が、手続きをすれば戻ってくるという制度（上位所得者はだいたい倍額か）。
たとえばジャスト100万円医療費かかったとして、同じ月に入退院済ませると
高額療養費対象は医療費100万円になるので約92万返金される。
でも入院と退院の月が異なると、
高額療養費対象は最初の月60万なら約52万、次の月40万なら32万円で合計84万円返金。
2週間入院でも入退院の月が違うと、返金額にかなり差が出る。
でも2週間の入院で100万円以上の医療費は普通考えられないなあ。
変更申請時期などの関係で発生していた差額って、かなり変な発言で額もおかしい。
100万円以上の内容、ぜひ知りたいので、請求書を書いてほしいです。
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- 回答日時：2007/3/20 17:53:18
貴方の場合、１ヶ月あたりの正味負担金額（支払った１００万円以上－給付額）は最終的に約１０万円程度になるはずです。それがなっていない、しかも、還付額は２０万円、ということは、逆算すると医療費は概算で（２０万＋１０万）×１０／３＝約１００万円、ということになります。これが正味の当初の医療費ですから、医療費１００万円のうち、退院時に病院が貴方に請求するのは３割負担で３０万円、のはずです。（保険診療でなかったとすれば、計算だけは合います）
もし大きく食い違うのであれば、可能性としては病院が不正請求をしている可能性があります（実際行われた医療を、もっと高額な別の行為として処理していること）。これは意外に市井で広く見受けられることなのです。考えたくないことですが、病院はうるさい患者に１８万で手を打たせようとした、ということも考えられます。病院事務に上記のことを強く問い詰めて、事実関係を遡及することをお勧めいたします。
また、社保事務所にも、病院から出された領収書（もちろん詳細が記載されたもの）を持って行き、担当者と相談すべきです。これは社保の管理する範疇でもあることなのです。社保にも当然責任があります。
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- 編集日時：2007/3/18 16:25:47
- 回答日時：2007/3/18 16:22:17
質問した人からのコメント
少し自分でも勉強してからレセプト請求にいってみようと思います。