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解決済みのQ&A

外来管理加算と処置について教えてください。 私は腰痛持ちで整形外科へ通っていま...

pinpindaisukisaさん

外来管理加算と処置について教えてください。
私は腰痛持ちで整形外科へ通っています。
この間、納得ができない請求がきました。

10/19以前 電気療法・ホットパック
⇒71点(再診料)+35点(消炎鎮痛等処置)=106点=320円

ここまでは納得できます。
問題はここからです。

10/19 診察+電気療法・ホットパック+薬
⇒71点(再診料)+52点(外来管理加算)+70点(投薬)=193点=580円

10/26 電気療法・ホットパック+薬
⇒71点(再診料)+52点(外来管理加算)+70点(投薬)=193点=580円

11/7 診察+電気療法・ホットパック
⇒71点(再診料)+52点(外来管理加算)=123点=370円


10/19及び26日は処置(消炎鎮痛等処置)をやっているので外来管理加算は算定できませんよね?
私が請求されると思っていたのは71点(再診料)+70点(投薬)+35点(処置)=176点=530円です。
11/7も同様に71点(再診料)+35点(処置)=106点=320円だと思ってました。

病院に問い合わせをしたところ、「保険によって違ってくる」「薬を出された人は外来管理加算がとれる」「処置より外来管理加算が優先」との回答がきました。
私が調べたところによると点数表の再診料の注5(外来管理加算が書いてあるところ)の右側に
「投薬は本来直接本人を診察した上で適切な薬剤を投与すべきであるが、やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤を投与した場合においても、外来管理加算を算定できる。」
と書いてあるのですが、処置をした場合でも上記にあてはまるのでしょうか?
もしあてはまったとしても11/7に請求されたのはどっちにしろ間違いですよね?

どなたか詳しい方お願いします。

補足
支払基金に今朝電話してみたら「個人の患者様の質問にはこちらではお答えしておりません」と言われました。
これを書いたあと、社会保険事務局に電話したところ「処置をした場合外来管理加算は算定できません。ですから医療機関が間違った請求をしています」との返答がきました。
先程病院へ問い合わせたところ「社会保険事務局に確認を取って連絡します」とのことでした。
  • 質問日時:
    2007/11/12 11:11:23
  • 解決日時:
    2007/11/16 00:11:42
  • 閲覧数:
    7,662
    回答数:
    3
  • お礼:
    知恵コイン
    25枚

ベストアンサーに選ばれた回答

mimikusoajiさん

開業医では 処置の点数より外来加算が高いのでよくこの手で利益を上げます。

はっきりと、違法行為なので 領収書などを証拠品として担当の社会保険事務局 (ご自身が社会保険なら)
あるいは役所 (国民保険なら) 
に情報提供してください。

この手は本当によく使われていて、診療所によっては、 処置でも処置をレセプトに載せずに外来加算を取るように・・・ということがマニュアルとなっているところも多々あります。

事務などが知らないことはないのですよ。 
患者は立場が弱いから文句を言わないと思っているところや、患者側がアホだと思っていてしているところが多いです。

中には事務が違法を認識していても院長采配で無理やりやらせるところもあります。

医療消費者として このような不正は許さないのが正義だと思いますよ。

知恵袋に早速違法行為をしている整形外科事務のことが載ってます。

現状はこういうこと!!
http://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q1113445506

見つかれば監査が入るでしょうね。

  • 違反報告
  • 編集日時:2007/11/13 07:46:33
  • 回答日時:2007/11/12 18:15:05

質問した人からのお礼

  • 領収書は返金してもらった際に正しく直したものをもらってしまいました。
    昨日病院に行ったところ、何も変わったところがなかったので、他の患者さんにはきっと今まで通り間違った違法な請求をしているのだと思います。
    もう証拠もないので情報提供することができません。
    情報提供できることにもっと早く気づいていればよかったと後悔しています。
    回答ありがとうございました。
  • コメント日時:2007/11/16 00:11:42

グレード

ベストアンサー以外の回答

(2件中1〜2件)

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meotokonnbiさん

処置を行った場合には、外来管理加算は算定できないはずです。
点数が高い云々ではなく、算定基準として決まっていることです。
薬剤を処方しているかどうかは、関係ありません。
病院に再度確認をしてみるほうがいいと思いますよ。
あなたが社会保険の加入者ならば在住の県の「支払基金」・
国保加入者ならば「国保連合会」に問い合わせて確認してみるのも
いいかもしれません。その病院が月初にレセプトを提出する所で、
レセプトの診療内容をチェックしているところなので、確実かと思います。



補足、読みました。病院側も確認してもらえる形になり、よかったですね。
そういえば、社会保険事務局でも教えてもらえますね。
でも、今まで他の患者さんでも同じように請求をしていたんでしょうに・・・
かなりの人数と金額になっていそうですね(-_-;)

  • 違反報告
  • 編集日時:2007/11/12 15:37:33
  • 回答日時:2007/11/12 12:08:19

masubon0719さん

薬にもよると思いますが、同じ疾患に対して定期的に処方されている薬でしたら患者様から何かしらの訴え(調子が悪い・よくならない等)がない限り、診察もままならないまま処方することもありますね。実際、患者様側からも同じ薬だから診察はいらないなどとよく言われます。処置しているなどは関係なく、処方しているので高い方の外来管理加算を算定したのでしょう。
年々、診療報酬の見直しのたびに点数が下がってきているので、サービス向上・よりよい治療環境を提供するためには病院側としては少しでも高く点数算定するようにし利益を得なければいけません。もちろん点数表にのっとってですが・・・。
このようなことは患者様に説明しませんので、普通なら何でこんな金額なのか疑問になると思います。

ただ、11/7は薬は処方されていませんが外来管理加算は算定できます。再診料のみでも算定できるので、
再診料+処置よりは再診料+外来管理加算の方が点数が高くなるからだと思います。
どうしても納得できないようでしたら、もう一度病院側に詳しい説明を求めてみてはいかがでしょうか?

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