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ヒューマンエラーによる産業事故のレポートを書かなくてはなりませんが、原因まで...

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質問者

okamepipipioさん

2009/12/2914:31:11

ヒューマンエラーによる産業事故のレポートを書かなくてはなりませんが、原因まで究明している事例がなかなかみつかりません。
知っている方がいましたら教えてください!ちなみにレポートは1月中旬までに提出です。

①最近2~3年に発生した産業事故でヒューマンエラーの関与が指摘されている事故事例1件
②when,where,who,what,howを記述。
③そのヒューマンエラーの要因や対策について考察する。

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ベストアンサーに選ばれた回答

cda59104さん

編集あり2009/12/2920:39:02

お歴々の回答者さんの皆さんに混じって。
こんなのどうですかね。産業における失敗事例集。
たとえば、原子炉「もんじゅ」のような。

http://shippai.jst.go.jp:80/fkd/Search

私の好きな!作家の向田邦子さんが、52才で、台湾の航空機事故で惜しくも亡くなった。あれから、もう28年、彼女を偲んでここに、謹んで下記サイトを引用します。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%81%A0%E6%9D%B1%E8%88%AA%E7%A9%BA10...

質問者さんを褒める。つまらん質問も多いなか、こういう形で、知恵袋を利用するのは、非常に Effective だと思います。
敬意を表します。

質問した人からのコメント

2009/12/29 23:49:46

成功 みなさん、真摯な回答ありがとうございました。
こちらの産業失敗事例集からピックアップしてレポートを作成することにしました。
なぜかお褒めのお言葉までいただいてしまい恐縮です。
助かりました!年末年始で書き上げます。ありがとうございます!

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tamuro00605さん

2009/12/2916:07:39

労災の事例を検索してみてはいかが?
こちらのページから検索できます。
http://www.jaish.gr.jp/anzen_pg/SAI_FND.aspx

例えば、こんな事例が出てきます。内容整理されてて、判り易いと思います。

-----
●発生状況
(1) 当社は、ドラム缶の製造工場である。
(2) 被災場所での製造工程は、ドラム缶の上部ふた(円板状のもの)を加熱し、さらに薬品により洗滌した後に、工場の2階の次の工程であるふたの塗装のための焼付工程へふたをベルトコンベヤーで送ることになっている。
(3) 被災者の保全工A並びに同B、Cの3人は、ドラム缶のふたを運搬するコンベヤーとそのコンベヤーに接続している垂直に1階より2階まで運搬するためのコンベヤーの接続部の修理を被災日の前日より行っていた。
(4) 修理作業は、水平のコンベヤーで運んだドラム缶のふたを垂直のコンベヤーにタイミングよく移すための調整器が故障したため、当該調整器を外して取り替えるための作業であった。
(5) 被災当日の午前8時過ぎより、前記の被災者並びに同僚B、Cの3人で、垂直コンベヤーの下部の区画の中に入って作業を行い、被災者Aが工具のレンチを用いて調整器をナットで取り付けていたところ、突然垂直コンベヤーが動き出し、ために被災者Aは垂直コンベヤーを動かしているギヤーのシャフトと、ドラム缶のふたを2階へ運搬するためのトレーとの間にはさまれた。
(6) 垂直コンベヤーが急に動き出したのは、2階の焼付工程担当の作業者Dが当該工程のコンベヤーを動かそうとして、2階の焼付工程にある起動スイッチを押したためである。
(7) メインスイッチは、「トレーター制御盤」の中に設けられている。

●原因
(1) 修理中に他人が起動スイッチを押しても修理中の機械が動かない構造となっている1階の垂直コンベヤー横に設置のメインスイッチを切っていなかったこと。
(2) 修理中である旨の標示板等の表示をしていなかったこと。

●対策
(1) コンベヤーの掃除、給油、点検等の作業を行う場合はコンベヤーの運転を停止し、かつ、コンベヤーが作動しないような措置を講じさせること(メインスイッチを確実に切っておくこと。)。
(2) 修理中である旨の標示をメインスイッチに表示しておくこと。
(3) コンベヤーの運転は、指名した者のみに行わせること。
(4) この種作業についても作業手順を確立し、かつ、取扱要領、保全方法について関係作業者に教育すること。

-----

あー、整理されてて判り易いってーか、ほとんどコピペで終わりそうな気も。。。。(^^;

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kieros2005さん

2009/12/2915:35:58

おっと!かなり難儀な質問が出ましたね。

工場爆発、列車転覆、クレーン横転、飛行機不時着とあれこれニュースが思い浮かびますが、くわしい原因が示されないケースが多いのですが、その理由はわかっています。
原因を突き詰めると、たいてい関係者の過失という、ヒューマンエラーの次元にたどり着くものです。すると警察が関与して業務上過失など調査中の場合とか、裁判で係争中の場合とか、そこまでいかなくても、明らかな過失には保険が出ないとか、があってなかなか明らかにならないのです。
ちょっと話がそれますが、PL法(製造物責任法)は過失(根本原因)を証明しなくても欠陥(現象のみ)の存在だけで製造者は責任を負う、と決めたのはそこに理由があります。過失を証明するために延々と裁判をやる愚を避け、被害者救済に道を開くものでした。
そんなわけで、なかなか作業者の、あるいは現場監督の、過失(エラー)だったとは簡単にはいかないのが普通です。
JALの御巣鷹山墜落の事故も、ボーイング社があっさり修理ミスを認めたのは、その時点で多数受注を抱えていて、機体に何か弱点があると勘ぐられたくなくて、この機体一機だけの問題だと言うことで、あっさりと修理ミスを認めたのです。そうでなければみんな忘れるまで延々と裁判を続けるはずなのです。

事故となった場合、ヒューマンエラー以外には原因は無いとも言えます。なぜなら、直接原因は構造体の亀裂とか腐食、疲労寿命でもいいですが、それは予測可能なものであるはずで、定期点検、定期交換して信頼性を確保すべきであり、運転も安全作業要綱が決まっていて、作業者と監督はそれを遵守しなければならず、会社は定期的に訓練を施さなければならない、などなど運用に当たってこまかく規則が決められているはずで、天変地異でさえ、例外ではない。気象庁から警報が出ているにもかかわらず列車を運行させて突風で転覆した事故も、鉄道会社の過失として警察の調査が入っている。

こうしてみると、機械が故障したから、、、などというのは理由にならないし、とつぜんの地震が原因で起こったなど以外はすべてヒューマンエラーに帰着する問題となることがわかります。
ヒューマンエラーは個人の責任を問うものになりますから、なかなか開示されないのはそこに理由があるのです。
ヒューマンエラーの統計を取って分析し、対策に役立てたいのですが、責任は問わないから開示してくれと、言いたいぐらいなのです。
ということで、ぜんぜん回答になっていなくてすみません。

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waka17891さん

2009/12/2915:21:44

ヒューマンエラーとのことご苦労さんです
ところで、2,3年前の事象、5w1hについて述べる前に、
なぜヒューマンエラーが起きるかを整理したほうが良いかもしれません。
私もむかしそのような職場にいたことがあり、いやと言うほど見てきました。
・整理、整頓は問題外だと思いますがこれが異様に多い。
・安全確認を怠る、安全を担保する仕組みがあったとしても機能していない。
・事故に至らない小さなミスとかがあったときそれをそのまま放置している
・マニュアルが読みにくい、ボタン等が紛らわしい
・人間が誤った際のポカ避け等の安全装置が不完全である
掲題の産業事故とは、官庁等に報告したものや、おおやけに報道されているもの
を指していると思いますが、マスコミ沙汰にならない小さな事故は
さがせばきりがありません。また、記録主体が紙と鉛筆からコンピュータ等に
かわったことも最近の事故の傾向かもしれません

http://www.jihf.com/books.html
http://www.amazon.co.jp/%E3%83%92%E3%83%A5%E3%83%BC%E3%83%9E%E3%83%...
http://eprints.lib.hokudai.ac.jp/dspace/handle/2115/37312
http://blog.goo.ne.jp/hkaiho/e/707272bdf7d3a2c42c5a5fc9ca944454

http://www.xinhua.jp/socioeconomy/243108/
http://topnews.at-ninja.jp/
http://www.jreast.co.jp/apology/uetsu.html
http://www.asahi.com/national/update/1224/OSK200912240059.html
http://hazard.knecht.jp/hazard/item/=/ca55a1f11719416e917ca0fc54c63...
http://www.meti.go.jp/press/0004791/

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