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2016/5/17 14:10

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酷い! ずるい! アフラックの不払い、医療保険金を払ってもらうには、どうしたらいいですか? また、払ってもらえる可能性は?

酷い! ずるい! アフラックの不払い、医療保険金を払ってもらうには、どうしたらいいですか? また、払ってもらえる可能性は? 30代後半、2児の父です。昨年私は、悪性黒色腫(皮膚がん)になりました。 目頭に出来たホクロが、そう診断されました。2回手術。転移はありません。 アフラックの「ちゃんと応える医療保険EVER」という医療保険と、そのオプション「三大疾病入院一時金特約」(ガンの手術で入院したら一時金がもらえる、他、脳梗塞と心筋梗塞も)に加入していたので、保険金がもらえると思い申請したのですが、オプション分の保険金が払われませんでした。 ※入院や手術手当て金は、もらえました。 (最初は告知義務違反と言われて、契約解除にもっていかれそうでしたが、そこは違うと証明できたので、現在はその次の段階です) ■手術内容など 12月下旬に1度目の手術。日帰り。ホクロを切り取り、病理検査。 1月初旬、医師から悪性黒色腫の告知を受ける。 2月下旬、2度目の手術。ほくろの合った場所を一回り大きく(半径1cm程度)切除し、唇の皮膚を移植。 入院は2泊3日(保険適用内の手術、がん細胞が残っている可能性があると言われたため) ■不払いの理由 1回目の手術は、入院をともなっていないので、ダメ。 2回目の手術で切り取った細胞からガン細胞が検出されていないので、2回目の手術は入院しているが、ガンの手術ではないのでダメ 以上の理由で、保険金は払えないと言うのです。おかしくないですか? 私が思うに、1回目は検査用の手術、2回目がガンの為の手術本番だと思うのですが間違っていますでしょうか? 運よく2回目の手術で切り取った細胞にがん細胞が無かったのは良かったですが、だからガンの手術じゃないって、言うアフラックの解釈がおかし過ぎます。少なくとも私には理解できません。 ■約款(支払う条件) がん(悪性新生物)により入院したとき アフラックいわく、上記を満たさないようです。 現状、国民生活センター紛争解決委員会にも相談していますが、もし上記でアドバイスいただける人がおられましたら、ぜひお助けください。 正直、こんな理由で支払いを断られると分かっていれば、 ①1回目の手術で一泊入院する ②1回目の切り取りを小さくする なども、選択できたと思います。実際するかは別ですが。 アフラックを検索すると 契約件数と不払いナンバー1、悪徳などひっかかります。 ■保険契約日は昨年2015年7月 アフラック ちゃんと応える医療保険エバー EVER

補足

多くの回答にとても感謝しています。皆様ありがとうございます。 少し補足いたします。 ■医師の診断書 傷病名 左結膜腫瘤 ■治療期間 初診日(1回目の手術の3ヶ月前)~現在加療中(2回目の手術後の1ヵ月後時点) 上記の様に、診断書に「悪性新生物」や「悪性黒色腫」といった記述はありません。 私もそこが気になり、医師に相談しましたが「今回のケースでガンと認められない事はありえない」と言われました。医師からは口頭で「悪性黒色腫」と告知されています。 告知のタイミングは、1回目の手術(細胞を切り取り検査)のすぐ後(1週間後)です。 しかし、診断書を送ったアフラックからは、「こちらで医師にもう一度調査する」と連絡が入り、その結果が、今回の「支払いできない」になりました。 アフラックの言い分は前述もしていますが「2回目の手術で切り取った細胞からガン細胞が見つからなかったので、2回目の手術はガンの手術、入院ではありません」との事です。 アフラックが医師に対して都合の良い質問をし、それを都合よく解釈していると感じます。

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ベストアンサー

9

医者です 貴方は全面的に正しい 「1回目の手術は、入院をともなっていないので、ダメ。 2回目の手術で切り取った細胞からガン細胞が検出されていないので、2回目の手術は入院しているが、ガンの手術ではないのでダメ」 この様な理屈がまかりとうしてはいけません 訴訟になっても必ず勝ちます 主治医も証人になってくれるでしょう 主治医に保険会社の対応をお話ししてみて下さい

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質問者

2016/5/17 17:28

心強い回答ありがとうございます。また、長文なのに隅々までお読みいただき大変嬉しいです。 アフラックには、不払い理由を文書で送ってもらうことにしているので、紛争解決委員会に協力してもらった上、論点を整理して、主治医に相談にのっていただこうと思います。 ■余談■ 最近行った結婚式のスピーチで、結婚生活における大事な袋の3つ目は、ヤフー知恵袋と言っている人がおられて、会場大うけでした。 あながち間違っていないなと、回答の温かさから感じています。

ThanksImg質問者からのお礼コメント

アドバイスや応援ありがとうございます。 保険会社の 「都合の良い解釈」 「都合の良い医師への質問と説明」 「都合の良い約款の文言」 は、法的、文法的に間違ってなければ支払いを減らすために有効です。 (医学的におかしくても)。個人的にそれが許せません。 泣き寝入りしたら、そこで終わりというも事実。 約款に合わせた医師の診断を書いてもらい、支払いを再度要求いたします。

お礼日時:2016/5/23 12:26

その他の回答(6件)

3

裁判にしなさい これなら勝てますw 1回目の手術は入院していないからダメ…これは約款をみないと何とも ほくろの手術を保険診療でおこなっているのであれば 1)悪性黒色腫を否定できない 2)出血等があり日常生活を遂行することができない この2分類に必ず入ります 大きさを理由とする場合も1)2)の混合なんです そして2)は1)に帰着するんです。つまり保険診療でほくろの治療をする場合は必ずがんの疑いを晴らす検査手術になります 医療の理屈としてそうなんです。だから保険で行うときは必ず病理検査に提出します。 なので1回目の手術を「検査目的」と解釈するのは医療の実情、手術の経緯から明らかに合理的です 次に2回目の手術 1回目の手術で悪性黒色腫として診断を受けていなければ生じない手術であり がんの治療を目的とした手術です そして病理結果から断端部にがんが証明できないことは一般の癌診療ではよくあることです。 ここまですべてが悪性黒色腫の治療にあたります。 すなわち悪性黒色腫治療のための手術です。 この理屈が通じないのは保険会社が非常識だからですが 約款にもし「手術の病理結果でがん細胞がみとめられなかった場合はがんの手術ではないとする」とあるならあなたの負けです 約款を隅々までみてください。 おそらくですが 裁判で勝てます 訴訟をお勧めします

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質問者

2016/5/21 8:52

力強い回答ありがとうございます。 約款確認しました。 「悪性新生物の治療を直接の目的とする入院」と書かれているだけで、がん細胞あるなしは書かれていません。 主治医に相談し、「悪性新生物の治療を直接の目的とする入院」であると、一筆書いてもらいたいと思います。 アフラックで、医学的な見識を踏まえた判断がされなかったのが残念です。

3

まず、私は客観的なことしか書きません。良くも悪くも。 こういったことがあったからといって、一足飛びにアフラックだから、外資だから、支払がどうのこうのという論調は感心しかねます。 アフラックが支払についていろいろいわれることが多いのは、契約件数がそれだけ多いからというのと、通販という契約者側もよくわからずに申込書、告知書を出してしまいやすいという二つの理由が大きいです。 アフラックの支払姿勢そのものに大きく問題があると考えるのは間違っていると思います。 多かれ少なかれ、見解の違いはどこの保険会社でも起こりえます。 さて、しかし今回の件については私も支払われるべきと感じます。 ここにかかれている内容をみる限りは。 その特約は手術の有無や内容に関わらず、がんの治療のために入院していれば支払われます。 支払わないということは、アフラックとしては、 最初の手術とその後の経過観察で完治し、 二回目の手術の際の入院は治療のためではないと判断しているわけです。 そこを医師の診断書なりなんなりで問いただせばよいです。 あのときの入院はなんのためのものですか? 完治日はいつとするのが妥当ですか? をポイントとしてクローズアップするように医師に書いてもらうとよいです。

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質問者

2016/5/19 5:48

アドバイスありがとうございます。 私が精神的に落ち込んでいたこともあり、 アフラックの担当者(電話)が「なんとしても払わない方向へ持っていこうとしている」様に感じてしまいました。 感情的な部分の批判は抑えるべきだったと思います。

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まぁそもそもテレビCMやってるような保険会社なんか、全く信用できませんね。 保険金の不払い事件もありましたしね。 保険会社からしたら、お金を払いたく無いのは当然。 保険なんか入らずに、毎月コツコツ貯金しましょう。 それと、万が一の場合、高額療養精度がありますし、最悪、病院に支払わないという手もあります。(笑) また、払ってもらえる可能性は? ↑ 無いと思いますよ~。

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質問者

2016/5/19 5:54

CMのブラックスワンが、本物の悪(ワル)に見えて見えてしょうがないです。 保険のビジネスモデルが今回の件でよくわかりました。 入り口は、広くやさしく(好感度タレント起用CMや入りやすい告知書)、しかし出口(支払い)は出来るだけ狭く(約款_ヤッカンでコントロール)。 この入り口と出口の差が保険会社の利益率になるんだなと。

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2度目の手術の診断書に「悪性黒色腫の治療」と書かれていないものと推察します 不払いというか、 約款の記載に則って支払われることで、 契約者間の公正を保つのが保険会社です あなたが契約した医療保険では 「所定の悪性新生物により入院した場合」に一時金が支払われます 悪性黒色腫は、約款の別表27に記載がありますので、対象なのですが、 これにより入院した、と医師の診断書に記載がないと支払われません ちゃんとした担当者がついているなら 請求前(入院や手術前)にきちんと教えてくれるはずです ①最初の時に外来ではなく入院扱い ②2度目の入院、手術前に医師に「悪性黒色腫の治療」であるかを確認し診断書に記載 そもそもガン入院一時金より、ガン診断一時金の保険で契約してれば 何の問題もありませんけどね 訴訟というより、 2度目の手術が悪性黒色腫の治療である、という医師の一筆があれば 普通に支払われますし、 医師が悪性黒色腫の治療でないと言えば、あなたが訴訟しても支払われませんね

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質問者

2016/5/19 6:01

大変貴重なアドバイスありがとうございます。 【2度目の手術の診断書に「悪性黒色腫の治療」と書かれていない】 まさしく、その通りです。詳しくは質問文の【補足】で書かせていただきましたが、今後の道筋が見えてきました。 ありがとうございます。

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おかしいと考えるなら訴訟で正義を訴える方法がありますが・・・

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質問者

2016/5/17 16:04

コメントありがとうございます。訴訟の労力を考えると、早くあきらめて、残りの人生を楽しく一生懸命生きるのも良いのかと思います。 しかし現在は、申請後のアフラックの対応や引っ掛けの様な約款に対して、腹立たしさが上回っています。 紛争解決委員会 経由で解決しない場合は、訴訟に発展させようと考えています。