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限度額適用認定証について 先日まで手術を伴う一ヶ月程度の入院をしており、限...

dla********さん

2017/4/2207:31:34

限度額適用認定証について

先日まで手術を伴う一ヶ月程度の入院をしており、限度額適用認定証を申請し、手元にあります。
退院の際に支払う 保険適応分の限度額が一ヶ月で57600円になるのは

分かります。

今後外来での会計の際は 通院を続けて57600円を越えた時点で支払いが無くなるということでしょうか?

例えば4月は退院の19日に払った金額がもう限度額までいっていたので、今後の外来通院分は窓口支払いがなくなるのですか?

ご回答いただけると幸いです。

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mat********さん

2017/4/2210:35:32

1.お見舞申し上げます。
2.同一医療機関において、入院と外来があった場合の高額療養費制度と限度額適用認定証の適用に関する質問だと思います。
3.入院による診療費の精算において、限度額適用認定証の適用を受け、自己負担限度額を支払いました。
4.その後、同じ月の中で、外来で診療を受けた場合だと思います。
5.窓口負担額(=保険診療費×30%)によって取り扱いが異なります。
・限度額適用認定証に示す自己負担限度額以上ならば、自己負担限度額をお支払い下さい※A。
・21,000円以上自己負担限度額未満ならば、そのままお支払い下さい※B。
・21,000円未満ならば、そのままお支払い下さい。また、先の入院診療費に合算し、高額療養費制度の適用を受けることは出来ません。
※A:高額療養費制度の適用、還付請求できる金額=外来による自己負担限度額
※B:高額療養費制度の適用、還付請求できる金額=外来による窓口負担額
6.整理いたします。
外来分と入院分はそれぞれに限度額適用認定証(高額療養費の現物給付化)の適用を受けることになります(外来分と入院分は、同一月・同一医療機関でも、医療費を合算して計算することはできません)。また、当月中に限度額適用認定証の適用を受けた場合、別の診療で、 21,000 円以上の当月診療分の窓口負担額があったときは、後日、保険者宛に高額療養費支給申請書をご提出下さい。また、同じ月の中で、複数の保険診療があっても、21,000円未満の窓口負担額の診療は、高額療養費制度として合算できないことになります。つまり、1万円の窓口負担額の治療を10回受け、その合計金額が自己負担限度額を超えたとしても高額療養費制度の適用とはなりません。
以上

質問した人からのコメント

2017/4/28 22:13:46

わかりやすく、ありがとうございます。

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san********さん

2017/4/2208:33:40

>例えば4月は退院の19日に払った金額がもう限度額までいっていたので、今後の外来通院分は窓口支払いがなくなるのですか?

支払いは必要です。

高額療養費の計算は月ごとレセプト(診療報酬明細書)ごとです。このレセプトは入院・外来と別に作成されます。

単純に医療費を合算して高額療養費の計算はしません。

ただし、基準を超えた場合は合算計算されます。

それは、自己負担が21,000円以上かです。

つまり、質問主の場合、抜糸等の通院分が21,000円以上の支払いになるかどうかです。これ未満だったら、該当します。

hou********さん

2017/4/2208:11:56

個人ごと
暦月(1日~末日)ごと
医療機関別
入院外来別
医科歯科別

で、限度額がカウントされます。

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