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先程は詳しい回答ありがとうございました!そこで質問させて下さい。神経伝導検査...

ody********さん

2013/11/1800:54:05

先程は詳しい回答ありがとうございました!そこで質問させて下さい。神経伝導検査では右腓骨神経の複合筋活動電位振幅が左の1/2以下に低下、 筋電図では右前脛骨筋で多相性運動単位電位を認めました。腓腹筋は正常でした。異常の結果からは腓骨神経の障害が疑われます。と書かれてましたが、ネットで調べるとALSに該当する検査結果で驚きました。ALSや難病とは違いますよね?2年前に足首捻挫でかなり強く捻りグニュっとした感覚から靭帯断裂かと思ったぐらい痛かったのですが、結局は足根洞症候群、腓骨筋痙性により関節鏡滑膜切除術をしました。伝達麻酔なのでエコー見ながら膝付近、おそらく坐骨神経付近だと思いますが、少し痛かったと思います。不思議なのは手術は昼からだったので夜に麻酔切れて痛みますとの説明でしたが、翌日の昼過ぎにようやく指先は動きましたが、完全に麻酔切れたのは夕方だと思います。そこで質問ですが、手術後1ヶ月半も血圧が上155~180、下95~120まで上がった原因は分かるでしょうか?普段の血圧は130~80以下です。
もう1つは、伝導検査は腓骨神経と脛骨神経の足首→腓骨頭→膝嵩までをしてましたが、なぜ坐骨神経や腰椎脊髄まで検査しなくて腓骨神経障害の診断を下したのでしょうか?筋電図が右前脛骨筋に慢性脱神経の異常があったために腓骨神経障害と診断されたのでしょうか?本来なら腰椎脊髄までの伝導検査に異常なければ手術か麻酔ミスに絞れると思うのですが、検査は必要ありませんか?やはり麻酔針で神経傷付けた可能性が高いでしょうか?
長文になりましたが回答宜しくお願い致します。原因分かれば灼熱感が酷くて薬やリハビリも絞って治療しやすくなりますので。

補足足首捻挫、靭帯損傷で伝導検査振幅が足首→腓骨頭→膝嵩まで全て1/2に低下することありますか?医師は膝嵩より上が悪いと言ってましたが、しかし膝嵩より上は検査してませんので。造影MRIでは腓骨筋腱や長趾伸筋腱の表面の軟部組織の腫張と信号上昇があります。炎症や浮腫を疑います。筋自身の信号には変性や萎縮をしさする変化は指摘できませんでした。と書かれてます。やはり麻酔の影響でしょうか?

この質問は、per********さんに回答をリクエストしました。

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per********さん

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2013/11/1822:14:51

ALSの針筋電図所見は、他に原因が無いにも関わらず、広範囲に神経原性変化が見られる事です。前頚骨筋が異常で、腓腹筋が正常というのは、すでにALSの所見としてはありえません。他に異常所見が無いのであれば、単なる右腓骨神経麻痺の所見です。

血圧は疼痛で上昇することもあるし、鎮痛剤(NSAIDsなど)でも上がることがありますし、色んな要因で上昇するので、原因の特定は困難だと思います。

伝導検査に関してですが、神経を皮膚上より刺激するために、あまりに深い場所では神経が刺激できません。下肢は膝窩までが限界です。下肢で出来る神経は通常、脛骨神経、腓骨神経、腓腹神経です。膝より近位(脊髄寄り)の神経の評価にはF波で間接的に知ることは出来ます。これは、神経を刺激した時に、逆行性に信号が伝わり、脊髄へ行って返ってきた信号を拾っています。これも情報量に限界がありますが。

さて、伝導検査において膝窩での刺激では腓骨神経と脛骨神経は全く別々に刺激しています。つまり、坐骨神経から別れた後の神経を刺激しているわけです。そこで、脛骨神経には異常がなく、腓腹神経のみCMAPが低下していたわけですよね。坐骨神経や腰神経レベルでの障害であれば、脛骨神経と腓骨神経の両者でCMAPが低下しているはずです。なぜなら、坐骨神経や腰神経で障害された場合、障害された神経だけが、都合よく腓骨神経のみに分布するはずの神経線維だったなんてことは通常有り得ないからです。つまり、脛骨神経が正常という所見は、坐骨神経から別れた後に腓骨神経が障害されていると推測できます。さらに確認のために針筋電図を併用していますよね。それで、万一、軽微な障害のために脛骨神経の障害を伝導検査で検出できなかったという可能性を否定できます。第4,5腰神経や坐骨神経が分布する筋の一部が脛骨神経が支配する筋であったり、腓骨神経が支配する筋であったりするわけですが、針筋電図で腓骨神経領域の筋で神経原性変化を認め、脛骨神経領域の筋で正常という所見ですから、腓骨神経の単麻痺の診断が確定します。さらに、前脛骨筋での神経原性変化ですので、坐骨神経から腓骨神経が分岐した所から、腓骨神経が前脛骨筋への筋枝を出すまでの間に神経障害があることがわかります。さらにもう少しいいますと、神経伝導検査では腓骨神経のCMAPの記録電極は通常、短趾伸筋(足背外側)においており、ここの筋萎縮があるために伝導検査の結果が悪かったわけですが、腓骨神経の前脛骨筋への筋枝のみの障害であれば、短趾伸筋は正常であるはずなので、前頸骨筋と短趾伸筋の両方が障害されたことから、腓骨神経が前脛骨筋への筋枝を出すまでに神経障害を受けた部位があると推測出来ます。

補足に対して:
基本的に、神経細胞は脊髄にあります。私達が一般的に神経とよんでいるのは、その細胞から伸びた軸索という長い手の様なものです。そして、その手がどこかで障害された時、そこから本体である細胞に向かって障害が進むことはありません。死んでしまうのは、障害を受けたことで細胞本体から切り離された障害部位より先の部分だけです。つまり、足首で障害されたら、足首から先にしか症状は出ません。さて、これを伝導検査で考えると、足首で障害されると、短趾伸筋の筋萎縮が起きます。結果、脛骨頭や膝窩で刺激しようとも反応する筋が痩せているので、同じくCMAPは低下しています。同様に考えると、脛骨頭付近での障害でも、短趾伸筋が萎縮すれば、同じ結果になります。膝窩でも同じです。それより高位になると、脛骨神経領域の筋萎縮などが出ますので、ありえないということは既に説明しました。となると、今までの検査では膝窩での障害と脛骨頭での障害との区別ができないということになります(足首だと前頸骨筋は障害されないのでありえない)。しかしながら、脛骨頭での神経障害は普通は絞扼性障害です。今回のケースでも特に触っていないはずですので、術中に姿勢によって圧迫されたとかでなければ障害されませんし、その場合でも基本は絞扼性ですので(点での障害は神経の切断や薬物でブロックでもされない限り、絞扼性障害くらいしか起こりません)、生き残った神経の伝導速度の遅延が脛骨頭の前後で見られるはずです。同様のことが脛骨頭~膝窩の間でも言えるので、伝導検査での異常が無いことから、結局、腓骨神経が坐骨神経から分岐した後から、伝導検査において膝窩で刺激した部位までの間での神経障害が最も考えられます。

MRIの結果は、筋でなく軟部組織、つまり結合組織や脂肪組織でしょうから、恐らくは浮腫だと思います。見た目では浮腫がなくとも、前頸骨筋の障害もあるわけですから、自覚は無くとも足首の背屈が少ししにくく、筋ポンプが上手く働かず、静脈韓流が悪いのかもしれません。推測でしかありませんが。

質問した人からのコメント

2013/11/19 00:45:35

成功 本当に分かりやすい回答ありがとうございました!感謝してます!

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