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自賠責保険の後遺障害事前認定が非該当でした。 症状も改善せず、通院しているの...

xtg********さん

2015/4/1619:41:16

自賠責保険の後遺障害事前認定が非該当でした。
症状も改善せず、通院しているので異議申立を考えているのですが、今後についてご相談させてください。

受傷日 26年7月27日
症状固定 27年2

月28日
入院19 日
治療日数 49日
傷病名 外傷性頚部症候群
自覚症状 頚部痛、右側頚部の痛み、右上肢 の倦怠感(体動により悪化)、冷寒、微熱(37℃前半)、頭痛
他覚症状 MMT 上肢右3/左3
大殿筋2/2
中殿筋2/2
下肢三頭筋3/3
握力右9キロ、左13キロ

運動障害 前屈10度、後屈20度、右屈20度、左屈10度、右回旋15度、左回旋20度

障害内容の憎悪、緩解の見通し
天候により悪化する可能性がある。

非該当理由
1、頚部痛、右側頭部の痛みについては、提出の画像上本事故による骨折や神経圧迫などの画像所見は認められずその他の診断書からも自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しいことに加え、症状経過、治療状況なども勘案した結果後遺障害には該当しないものと判断します。なお、脛椎部の運動障害については、提出の画像上、その原因となる骨折脱臼などは認められないことから後遺障害には該当しないものと判断します。

2、後遺障害診断書上、左右の下肢長の記載が認められますが、提出の診断書からは下肢の短縮等の原因となる医学的的所見は認められず、左右の明らかな下肢長差も認められないことから、後遺障害には該当しないものと判断します。

3、後遺障害診断書に記載されている肩、肘、手、膝、足の機能障害については、当該部位に骨折などの外傷性の異常所見は認められず、また神経損傷も認められないことなら、関節可動域制限の原因となる客観的所見に乏しく、自賠責保険の後遺障害には該当しないものと判断します。


①異議申し立てをして、14級認定される可能性はありますか?(日常生活に影響が出るほど辛い症状が残っているのに、認定されないと困るのです)
②診断書に追記すべき検査や文章は、どのように医師に頼めばいいのでしょうか。
③妥当な障害慰謝料はどのくらいなのでしょうか。(他の整形外科に6日間通院しました)
④弁護士特約はついてません。実費でも弁護士にお願いしたほうがいいのでしょうか。

宜しくお願い致します。

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ベストアンサーに選ばれた回答

roc********さん

2015/4/1622:32:34

損保会社で人身事故の担当者をしています。

本件交通事故についての2015/3/19付のご質問も拝見いたしました。



①について

認定される可能性は「ゼロ」ではないと思いますが、非常に低いと思います。

後遺障害等級の認定基準では、局部の神経症状について以下の記述があります。

※※※※※※※※

なお、外傷後生じた疼痛等が、自然経過によって消退すると認められるもの、また、運動している時や、《気候の悪い時しか感じない程度のもの》は、後遺障害の認定対象とすることはできません。

※《 》は私がつけました。

※※※※※※※※

ご質問者様の後遺障害診断書の記載を拝見すると「天候により悪化する可能性がある」とされており、自賠責損害調査事務所の判断が「非該当」に傾く要因になっていると思います。

また、ご質問者様のケースでは、傷病名が「外傷性頚部症候群」とされているにも関わらず、この傷病名では説明のできない「頚部や肩などの可動域制限」があるとされています。

このような後遺障害診断書の記載ですと、自賠責損害調査事務所からみると「全体的に大げさな愁訴が認められる」という印象になり、

記載されている他の自覚的愁訴についても、その信憑性が割り引かれて捉えられ、「非該当」という判断の要因になると思います。



②について

どのように医師に頼むかは「追記すべき検査や文章」の内容次第だと思います。

具体的にどのような検査や文章を想定しておられるのでしょうか?



③について

自賠責保険基準については、他の損害項目の損害額が不明ですので、上限額(傷害1名120万円)について検討することができず、入通院慰謝料(傷害慰謝料)を算定することはできません。

任意保険基準の場合、傷病名「外傷性頚部症候群」で入院を要するというのは、(あり得ることではありますが)やや異例なので、その部分をどう評価するかで算定結果が大きく異なると思います。

仮に入院について医学的に問題がないと仮定し、なおかつ事故日(≒受傷日)から連続して19日間の入院をしたと仮定すると.....

H26/7/27~H27/2 /28まで217日=7ヶ月+7日

入院部分

25.2*19/30=15.96

通院部分

{70.6-(76.9-70.6)*7/30}-12.6*19/30=64.09

通院頻度による調整をして

64.09*(49+6)*2/217=32.49

傷害の重さによる割増しはないので、入院部分と通院部分を合計して

15.96+32.49=48.45=484,500円

※任意保険基準は保険会社によって異なります。近年は通販系の損保を中心に、私の算定額よりも低いことがあります。

上記の算定で、任意保険基準では「48万円程度」ということになりますが、治療内容や治療経過によっては、「通院頻度による調整」の部分で別の考え方を採ることもできますので、

その場合には(大雑把で恐縮ですが)「55~65万円程度」になることもあると思います。

※その辺りは、経過診断書を精査してみなければ何とも言えません。



裁判基準で検討してみると、例えば、東京地裁基準と言われる通称「赤い本」の別表Ⅱでは

H26/7/27~H27/2 /28まで217日

入院部分

35.0*19/30=22.17

通院部分

(49+6)*3=165日

19+165=184日=6ヵ月+4日なので

{89.0+(97.0-89.0)*4/30}-19*19/30=78.03

入院部分と通院部分とを合計して

22.17+78.03=100.2=1,002,000円

上記のような算定になると思います。

※算定にあたって、入院が医学的に問題のないものであるなど、いくつかの「仮定」を設けていますので、あくまでも目安だと考えてください。



④について

弁護士に依頼するかどうかは、何をどう争うかによると思います。

例えば、自賠責損害調査事務所で認められなかった後遺障害等級を、裁判所に認めてもらうことを目指すというのであれば、弁護士の助力が必要だと思います。

一方で、入通院慰謝料(傷害慰謝料)を裁判基準をベースに増額して欲しいだけであるなら、交通事故紛争処理センター等で十分なのではないでしょうか。

※交通事故紛争処理センターでは、裁判基準の80~100%の慰謝料水準が期待できます。

※ただし、裁判基準での賠償を求める場合には、治療費など、他の項目も裁判基準で精査されますので、慰謝料の部分だけでなく、全ての項目を再検討しておくことをお勧めいたします。



【追伸】私の回答は保険会社よりになっている可能性がありますので、他の方の回答も参考になさってください。

質問した人からのコメント

2015/4/20 22:35:45

詳しく教えていただいて、ありがとうございます。参考にさせて頂きます。

ベストアンサー以外の回答

1〜1件/1件中

sik********さん

2015/4/1621:26:48

被害者請求しなかったでしょう。

保険会社が自分達側の医師の意見書を付けてしまった疑い。
http://jiko110.com/contents/news/news/index.php?pid=&id=1382663382&...
この人が詳しいが
裁判官は保険会社側ですよ。
人気が10年間、
勤務評価は「下した和解、判決の数」

「神経根障害」はMRIが無いと解らない。
「靭帯」が損傷したのか?

握力の低下が酷いが
頸椎の専門医を受診したほうが良いと思います。

ペインクリニックでトリガー注射が無いなら門前払い。の筈。

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