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頚椎捻挫、三ヶ月で保険会社から症状固定という事で打ち切られました。

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ID非公開さん

2018/2/2704:16:42

頚椎捻挫、三ヶ月で保険会社から症状固定という事で打ち切られました。

今後をどう対応するか考えております。

1、交渉する。一ヶ月半猶予を貰う事で示談に応じる旨を伝える、(保険会社は一ヶ月半の猶予を認めてくれるものですか?)

2、実費で病院に通い後に保険会社に請求をかける。
(これは保険会社相手に起訴を起こす形になるのでしょうか?保険会社は応じない事が大半で起訴だとかなり時間がかかりそうな面倒なイメージがありますがどうなのでしょうか?)

どちらの対象法が被害者にとっては最善策なのでしょうか?

補足ご親切にご回答ありがとうございます。
保険会社に提示する一ヶ月半というのは症状固定の折り合い日数です。
主治医は半年が症状固定と言い、保険会社は三ヶ月で症状固定(事実上立て替え打ち切り)
ど述べてますので折り合って一ヶ月半という日数が浮かびました。最長一ヶ月半でありそれまでに完治すれば理想です。

主治医に症状確認の連絡は一度も無いようなので打ち切りは保険会社の独断ですね。
主治医は通院の必要性を伝えてくれますし診断書も出してくれると言っています。
保険会社が立て替えてくれる事が心配もなくて一番良いのですが。

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oas********さん

2018/2/2706:02:54

症状固定とはこれ以上治療をしても効果がない状態のことを言います。保険会社はこれ以上治療費の立て替え払いをしたくないとおそらく主張しているだけで損害賠償請求上の「症状固定」とは異なります。

この辺はじめての方は理解できておられない方が多々おられるようで、最終的には被害者側が納得いかない場合裁判所の判断で決定してもらう流れになると思います。

主治医は何と回答していますか?よくあることですが医師に無断で治療費の支払いを勝手に止めているだけの時もあります。質問者さんがまだ治療が必要であれば健康保険を使って治療に励み、のちにその分も請求するという手はずになると思います。

現状保険会社は治療費を払わない(立て替えない)としているわけですから医師が治療の必要性を認めていれば通院治療をするのが普通かと思います。

逆に言えば治療費立て替えを打ち切られたから治療をしない。病院に行く必要がないと思うのであれば保険会社の症状固定は妥当であると考えられます。

仕事および日常生活にも支障をきたしているでしょうし、実際の損害の期間とは違うでしょうから納得はいきませんよね。

保険会社は三か月以上は払わないとしているわけですから民事で提訴するほかないかなと思います。保険会社三か月主張、被害者一年主張。こういった訴訟はよくあることです。

弁護士特約がなくとも判決まで求めれば遅延損害金は事故日より計算されますし、弁護士費用は交通事故の場合は認容額(判決で認められた額)の10%は裁判所が認めます(この弁護士費用は原則弁護士特約支払い対象外です)。保険がなくともあきらめるのはどうかなと思います。

判決まで求め被害者に有利な形でおさまれば弁護士費用の半分近くは保険がなくとも賄われる可能性はあります。詳しくは弁護士に尋ねられてください。ただしできる弁護士が限られています。

この辺が難儀するわけですが、判例集なり弁護士会なりを伝って探されることを勧めます。相談料は無料のところでいいでしょう。

頸椎捻挫において交通事故被害者に有利な判決勝ち取っており、頸椎捻挫の治療期間が争点となっていると相談されてください。裁判経験のない弁護士は対象外にしてください。

詳しいことが書かれていませんがカルテや治療内容によっては症状固定が訴訟をしても三か月になる可能性もあるからです。

その辺を見極めるためにも専門の弁護士の回答が必要かと思います。

余談ですが当方が治療費を立て替えると表現しているのは任意保険会社は自賠責からこの治療費を回収することができるからです。現状任意保険会社は我々が払っている強制保険の自賠責から治療費を回収できるわけですから懐は痛まないと思います。

払ってくれているからありがたいとはあまり過剰に思わないほうがよろしいかなと思います。

既往症と難癖付けられれば一部自身で支払わされる羽目にもなりますし過失が生じればやはりその分は自身で払っているからです。医師もわかっていなケースがありますので勘違いはされないでください。

のちに示談の際に慰謝料から引かれている可能性もあります。

質問の回答ですが被害者に訴訟を挑む気概があり日常生活に支障を期待しているのであれば「2」で対処するほかなのかなと思います。

  • oas********さん

    2018/2/2706:06:50

    医学的根拠で治療を打ち切るのであれば意見書なり相手保険会社からもらってください。医師法で主治医以外の医師が質問者さんの診断をなすことは禁じられているはずです。よって医学的根拠のある固定では現状ないのではと思います。

    保険会社の顧問医師の意見書は出るところに出れば基本的には認められないでしょう。

    主治医の意見を聞いてください。

    まれに協力してくれない医師もおりますので、そういった場合には不利に働く可能性もあります。

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ter********さん

編集あり2018/2/2704:50:50

3ヶ月で十分という判断なのでしょう。
交渉も悪くないですが、示談を応じる事を条件にしても無駄だと思いますよ。だって相手にしたら応じてくれなくても良い訳ですから。かえってタチの悪い相手だと弁護士対応になっちゃうかも。

実費で通うのは自由です。しかし請求しても出るのは打ち切りまででしょう。
打ち切り後も通院を継続する事を、相手が納得出来る形で証明しないとですね。
たとえば間違いないのは交通事故による後遺障害で認定を受けるとかね。
訴訟起こすくらいだったら、示談に応じて1ヶ月半自費で通院した方が良いような気もするけど。

roc********さん

2018/2/2706:36:08

損保会社で人身事故の担当者をしています。

>保険会社は一ヶ月半の猶予を認めてくれるものですか?

ケース・バイ・ケースだと思います。

ただ、1ヵ月半という期間限定での交渉なら、「とにかく治療費を支払い続けて欲しい」という交渉よりは、保険会社から譲歩を引き出しやすいと思います。



>これは保険会社相手に起訴を起こす形になるのでしょうか?

こちらもケース・バイ・ケースだと思います。

争いが小さなものであれば(たとえば、3ヵ月と4ヶ月とか)、個人の交渉で合意できる可能性もあると思います。

また、交通事故紛争処理センター等で話し合うという手段も考えられます。

ただ、究極的には訴訟で裁判所の判断を仰ぐことになるのは間違いありません。



>保険会社は応じない事が大半で起訴だとかなり時間がかかりそうな面倒なイメージがありますがどうなのでしょうか?

賠償の対象となる治療期間について、双方の見解の相違が大きければ、合意に至る(あるいは、判決に至る)までに、それなりの労力がかかるのは仕方がないと思います。

前述のように、争っている期間がわずかなものであれば、それほどの労力がかからないこともあります。



賠償の対象となる治療期間は、受傷日(≒事故日)から症状固定日までです。

※症状固定=その傷害に対する治療の効果が、もうこれ以上は期待できなくなり、将来においても回復の見込めないもので、その症状が固定した状態

主治医の意見を確認し、主治医が「治療の効果が期待できる」という意見の場合には、その意見に《医学的根拠》があるかどうかを確認してみてください。



また、oasis19780106さんのご回答を、ぜひ参考になさってみてください。

私からは、保険担当者的な対応方法をアドバイスさせていただきます。

まずは、ご質問者様自身の人身傷害保険で対応してもらえないかどうかを確認してみてください。

人身傷害保険で対応してもらえない場合には、お相手の自賠責保険に「被害者請求」をすることで通院を継続します。

※もちろん、前述の「症状固定」ではないことが前提です。

そして、通院が終了し自賠責保険からの支払いも受け、さらに賠償請求の余地があるかどうかを検討した上で、交通事故紛争処理センターに示談の斡旋を申し込む、という流れです。

いろいろな対応の選択肢があると思いますので、慎重にご検討ください。



【追伸】私の回答は保険会社よりになっている可能性がありますので、他の方の回答も参考になさってください。

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中村有作さん

2018/2/2707:39:26

まず1で交渉したらいかがでしょうか。ただ、1か月半は少し長いようにも思いますから保険会社がどう対応するか微妙です。2は保険使用して治療費自己負担します。治療費総額との関係ですが、事後的に保険会社が認めることもあります。治療期間で慰謝料が判断されます。

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qqr********さん

2018/2/2708:00:17

1.2共に保険が応じるか応じないかです。少なくとも保険に応じる義務はありません。

応じる義務が発生するのは支払い求めて裁判して判決で支払い命令が出た場合です。

どちらの対処法もやってることは変わりませんので同じ事です。違いは一で保険が応じるなら治療費は保険が継続して支払ってくれる、二なら一旦自己負担の違いだけです。

ただ仮に1でも保険が応じないにしても本当に通院する必要があるなら自費で通院しなければならない事に変わりなく交渉に時間がかかり通院しないというなら本末転倒ですから通院する際は健康保険を使い支払いを抑えるということくらいですが。

そもそも今一月半治療すれば完治するなんて言えないと思いますが。怪我の治療は本来結論ありきでできるものではありません。

ama********さん

2018/2/2711:37:34

〉一ヶ月半猶予を貰う事で示談に応じる旨を伝える、

そのひと月半の根拠はなに?

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