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重症新生児仮死について教えて下さい。子供が重症新生児仮死で生まれ、死亡しまし...

amu********さん

2011/6/218:42:53

重症新生児仮死について教えて下さい。子供が重症新生児仮死で生まれ、死亡しました。何が起きたのか知りたいと思っています。病院とは話し合いの最中です。経過は以下の通りです。

初産。28歳。身長149cm。妊婦検診では異常なし。
40週で前期破水し入院。4時間経過観察されたが、陣痛の発来がないため、アトニンの点滴を開始。分娩監視装置ではときどき変動一過性徐脈を認めた。アトニン開始後約10時間後子宮口全開大。
15分ほど経膣分娩を試みるが娩出困難。分娩停止の判断で約20分間吸引分娩(3回)(クリステレル圧出法を併用)行うが娩出できず、帝王切開施行。
アプガースコア1分は2点(心拍のみ)、5分は2点(心拍のみ)で頭部に産瘤を認めた。
総合病院からNICUの医師を呼び蘇生処置。動脈血ガスではpHは6.7。
NICUへ搬送され入院。脳低体温療法施行。入院後、帽状腱膜下出血と判明。入院4日目で脳死と判定。入院21日目で多臓器不全により死亡。
病院の説明では、吸引するまでは胎児機能不全ではなく、吸引で帽状腱膜下出血が起きたために、出血性ショックとなり、新生児仮死となったということでした。
帽状腱膜下出血の診断はすぐにはつかないと聞いています。出血が続き頭部が腫れて、出血性ショックになることでわかると聞いています。出血直後に状態が悪くなるものなのかわかりません。
初産婦の場合、子宮口全開大から分娩までは平均2時間くらいときいています。全開大後15分ほどで、明らかな胎児機能不全ではないのに、分娩停止と判断するのが一般的なのかわかりません。明らかな胎児機能不全がないのならもう少し待てるように思います。
陣痛促進剤を使っていたため、陣痛はついており、回旋異常はありませんでした。だとすると、分娩停止の理由は産道の異常を考えると思うのですが、そこで吸引とクリステレルを行うことが一般的なのかわかりません。産道の異常があるとすると、いくら押しても引いても出てこれないわけですから、吸引とクリステレルを行うことで、胎児の状態が悪化するのは当然のように思います。
そこで、3点質問をさせてください。
(質問1)帽状腱膜下出血のみで、pH6.7になるほどの重症の新生児仮死になる、というのは妥当でしょうか。
(質問2)初産婦で子宮口全開大後15分ほど、陣痛開始から10時間程度で、分娩停止と判断することは妥当でしょうか。
(質問3)陣痛があり、回旋異常がない分娩停止のときに、吸引とクリステレルを行うことは妥当でしょうか。

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r_l********さん

2011/6/222:36:39

現役産婦人科医です。
まずは天使になった子のご冥福をお祈りします。

①妥当です。ただし帽状腱膜下血腫のみで動脈血ガスpH 6.7を呈する、
と動脈血ガスpH 6.7を呈するのは帽状腱膜下血腫のみが原因である、
は全く異なるものです。つまり帽状腱膜下血腫以外に異常なアシドーシス
を起こした原因がないか、検索する必要があります。

また20分で3回牽引して不成功のため帝王切開、は妥当な判断です。
産婦人科診療ガイドラインにも20分以内に5回まで牽引を許可する
と記されています。逆に3回牽引しただけで帽状腱膜下血腫に至る方が
稀です。吸引分娩の手技上の問題や、子供の血液凝固異常はなかった
のでしょうか?(それを契機に血友病が判明した症例報告もあります。)

②一般的には妥当ではありません。
初産婦であれば子宮口全開大から二時間以上分娩進行を認めない
もの、経産婦であれば一時間以上分娩の進行を認めないものを分娩
停止と判断します。全開大からわずか15分で分娩停止と診断した
明確な根拠を提示してもらうべきです。

③妥当です。ただしクリステレル胎児圧出法は、子宮破裂やメンデル
ソン症候群の原因になりうるため、吸引分娩で牽引する力のみでの
娩出が困難である時にのみ使用されるべきです。

文面「のみ」を読んでいて、子宮口全開大から15分で分娩停止と判断
した以外の過失はないと考えます。しかし分娩停止と判断する明確な
根拠が示されなければ、適応のない吸引分娩を行った過失を疑います。

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mai********さん

編集あり2011/6/219:28:49

本当に大変なことで、なんと声をかけてよいかわかりません。

私は助産師をしていますが、病院によって、先生によって判断がわかれるところだと思いますので、私の働いている病院のことをふまえながら、質問1については、正確な答えができる自信がないので、2,3について答えさせていただきます。

質問2 赤ちゃんの体重にもよりますが、妊娠40週で正常な妊娠経過である場合、赤ちゃんの体重は3000g近くあることが多く、お母さんの身長149cmを考えると、早期に吸引、圧出を試みることは一般的であると考えます。自然分娩をこころがけている病院では違うこともありますが、普通の個人病院や普通の産科ではよくあることだと考えます。変動性一過性除脈は特に、問題はないため、そこでは胎児ジストレスではなく、児頭の下降があまりよくないということで、吸引分娩へ切り替えたのではないでしょうか?医師や助産師の経験から、15分怒責をかけても児頭の下降があまりよくないと判断したのだと思いますが、15分というのは本人の希望がない限り、少し早いように思います。

質問3 上記のように、やはり身長を考えた場合、併用することは一般的だと思います。
150cm以下の身長の場合、自然分娩を試みても、最終的に吸引や圧出を併用することが多いです。


まずは圧出のみを実施して、それでもむりならば吸引を併用することが多く、はじめから吸引をしようしたということ、吸引分娩をする際に3回吸引をかけたということが少し引っかかります。1回目2回目とまったく児の下降がみられなかったのか、あと少しのところまできていたのかはわかりませんが、まったく下降が見られなかったのであれば、3回目はせずに帝王切開ということも考えられます。その際に心拍がかなり落ちているようなら、むりやりひっぱりだしますが、心拍が正常範囲内であれば、帝王切開も考えられたと思います。


しかし、分娩は1例1例本当に違いますので、その場にいなかった私に正しかったかどうかということはお答えできません。
問題は、吸引、圧出中の赤ちゃんの心拍だと思います。
そのあたりの情報をもう少し聞かれたらいいのではないかと思います。

このような答えしかできずすいません。1個人の意見として聞いていただければと思います。
私で力になれることでがあれば、答えられる範囲で答えさせていただきますよ。
大変だと思いますが、納得できる結果になるよう祈っています。

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