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北海道エアシステムサーブ340B型機が地表30mまで接近した重大インシデント...

zamirさん

2011/6/1111:56:22

北海道エアシステムサーブ340B型機が地表30mまで接近した重大インシデントですが、疑問が多いですね?

各紙の報道がこれほどまちまちな重大インシデントも珍しいと思いますが、あまりに驚いたので以下の点を是非解説して頂けますか?

1.4日のインシデントを8日に国土交通省報告、10日に異常接近を報告とのことですが、こんな遅い報告は聞いたことがありません。
いくら土曜日だって午前中のインシデントですから、その日のうちに報告があって、発表があって報道されるのが普通だと思いますが、報告遅延の背景には何があったと考えられるでしょうか。

2.毎日新聞の報道で「報告が遅れたため、操縦室内の会話や管制機関との交信内容を録音する音声記録装置はデータが上書きされ、残っていない」とのことですが、これはあまりにずさんですよね。
フライトデータレコーダーは上書き式ではないので、残っているということですか?

3.着陸復行している際に、高度計を運行乗務員が両名とも全く見ないということはあるのでしょうか。
実際見なかったからGPWSが働いたのでしょうけれども、ふたりとも何に気をとられていたのでしょうか。
また、高度30mであればGPWS前に何か音声のウォーニングはないのでしょうか。

4.毎日の報道は「警報後、機体は通常使用を大きく超える出力で上昇したためエンジンに負荷がかかり、9日の離陸準備中にエンジン異常の警告ランプが点灯した。エンジン交換が必要」とまで書いていますが、4日のインシデントと9日のエンジン警告との因果関係はあると思われますか。
そもそも4日以降5日間も何の問題もなく?飛んでいて突然警告というのも不自然な気がしますが。

いずれにしても、不思議なことだらけです。
皆様、教えてください。

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ベストアンサーに選ばれた回答

yum********さん

2011/6/1116:05:38

今日6月11日付の北海道新聞朝刊によると、以下の1と4について次のように報道されています。

1.国土交通省への報告が遅れた理由
1)当初は決められた手順どおりの運航だったと認識していたこと
2)GPWSの警報鳴動は過去にも何度かあり社内で問題視されていなかったこと
3)6日に念のため他キャリヤにデータ解析を依頼(依頼先はJALと思われます)
4)7日に解析結果が出て、エンジンに制限を越える過負荷がかかった可能性があることが判明
5)8日から機体整備のため一部運休に踏み切り、同日に国土交通省へ届け出た

2.各データが上書きされて残っていない
詳しくは知りませんが、機内のボイスレコーダや管制の記録装置の音声データは、そんなに長時間残せるものではありませんし、事故が無い限りそのまま上書きしてしまいます。
フライトレコーダは、普段の機体整備にも活用しますので、記録時間も長いですし、データを取り出して別に残しています。

3.地上接近に気が付かなかった理由
別の報道によると、機長が着陸を諦めて進入復航する際にフライトディレクターの再設定を忘れたことが、今回の異常接近に繋がったとありました。あとは、今後の調査で明らかになると思います。

4.急上昇とエンジントラブルの因果関係
1)データ解析を依頼した他キャリヤから、当面はプロペラを交換すれば問題無いとの回答を受けた
2)片側分だけあった在庫品に交換して運航を継続
3)9日になって警告等が表示
4)エンジンメーカから分解整備が必要との指摘を受ける
5)エンジンを下ろして分解整備することになった

このことから、4日の急上昇による過負荷との関係があると私は考えます。

しかし、JALから北海道へ経営が代った途端の情けない事故で、先が思いやられますね。
私も来週、丘珠→釧路、女満別→丘珠を利用する予定でしたが、このお陰で仕事のスケジュールがくるってしまいました。慌ててANAとJALに予約を変更しましたが、フライト時間が合わなくて。

質問した人からのコメント

2011/6/13 21:14:18

降参 皆様、回答ありがとうございました。
最初に頂いた回答にBAにさせて頂きます。

その後の報道を見ると、確かにFD設定失念は大きいとは思いますが、そのシンクレート=7m/秒ではあと4秒で地上という段階まで来ていたとあり、驚き続けています。
サーブ340がどういうFDか知りませんが、横に高度計が表示されるのでは?
また次に質問させて頂きます。

ベストアンサー以外の回答

1〜1件/1件中

gol********さん

2011/6/1215:56:51

HACサーブ340Bの重大インシデントについて、別件で回答しておりますがご参考までに編集しました。

この重大インシデントの報告が遅れたのは詳しく回答がなされていますが、当初はインシデントとの認識がなく後になってDFDRの解析をして事が発覚したのですね。
このDFDRはディジタルフライトデータレコーダーのことで事故やインシデントに関わらず社内でデータの管理を行っています。
通常運行と異なるデータが検出されると社内でパイロットなどに聞き取り調査をするのですが、そこで出てきた異常運航です。

さてその内容ですが
この340Bは低視程下のアプローチで滑走路を視認できずにミストアプローチ(ゴーアラウンド)をして、一旦上昇姿勢に入りましたがその後異常に高度を下げてGPWSの「シンク・レート!」が作動しました。

奥尻空港ではILSでなく非精密進入のため高度≒200mで水平飛行をし滑走路を視認できて初めて着陸ができます。
今回は滑走路が視認できなかったため決められた地点=MAP(滑走路端から1500m)でゴーアラウンドを開始しました。
しかし水平飛行中にミストアプローチして上昇する高度≒1200mをMCPにセットするのを失念しました。
MCPの高度は200mにセットしたままゴーアラウンド操作を行ったためFD(フライトディレクター)の指示は一旦上昇の後、直ぐに200mに戻るように降下する指示となります。
このFDの指示に惑わされて異常降下してしまったと考えられます。

またゴーアラウンドの操作としては、先ずパワーレバーを進めると共にフラップを着陸フラップから外すため、1段ないし2段上げます。
(着陸フラップのままでギャーアップ操作をするとランディングウォーニングが作動して止めることができないからです。)
このフラップを上げる操作は正しいのですが、パワーが十分でないと揚力が減少し異常降下に繋がったことも影響したようです。
この340Bは一応グラスコックピットらしいのでパワーがオートスロットルのスラストモードだったとすると辻褄が合わないような気もします。
本来ガンガン上昇する場面で異常に降下したとはホント理解に苦しみますね。必要なパワーが入っていなかったのは明白です。
オートスロットルに任せたつもりとなったか、逆にオートスロットルは切って手動でパワーを入れるのが不足したかでしょうか。

不明な点はこれから解明されていくでしょう。
・・・・・・・・・・・・

<着陸復行している際に、高度計を運行乗務員が両名とも全く見ないということはあるのでしょうか。>
着陸復航ではともかく上昇するので開始当初は高度計は見ませんね。
今回は1200mまで上昇するハズでしたからそれに近くなるまではあまり重要な計器ではないのです。

<高度30mであればGPWS前に何か音声のウォーニングはないのでしょうか。>
音声と言うとやはりGPWSですが異常な降下時に「ドント・シンク」(下がるな!)と言うのもありますが、
今回はGPWSの「シンク・レート」が作動しました。
これは着陸時に降下率が大きくなると出ます。
着陸時とは車輪が降りていて着陸フラップをセットした状態で1000フィート/分以上の降下率です。
という事はフラップも上げていなかったのか?
フラップを着陸フラップから上げて地面に近づくと「トゥーロー・フラップ」(着陸フラップになっていないのに低すぎ!)が作動する事も考えれます。
最もコワイのは完全な着陸態勢のまま通常に近い降下率で地面に近づいてもそれは着陸とみなされて、GPWSは黙ってしまう事です。
今回は降下率が異常に大きくてGPWSが教えてくれた訳でかえって幸運と言えます

HACサーブ340Bの重大インシデントについて、別件で回答しておりますがご参考までに編集しました。...

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