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先ほどは、補足の質問をいただき有り難うございました。 補足の回答をして、送信...

kuw********さん

2012/11/407:45:22

先ほどは、補足の質問をいただき有り難うございました。
補足の回答をして、送信しようと思ったのですが、787字オーバーという表示が出て、送信できませんでしたので、
一部、下記にお示しします。

ラシックスが少ない時に消化器系症状がでましたが、関係ないでしょうね?
⇒ ラシックスの減量により、体液の貯留により、心不全が進行した場合、低酸素血症が進行して、消化器症状がみられる可能性はありますね。

カリウム値は下がると思いますが、血液濃度が濃くなるので上がる可能性もあると言われました。
⇒ その可能性も否定は出来ませんが、先ほど申しましたように、血管内脱水を起こして腎機能が更に低下しますと、カリウムの尿中排出が低下しますので、血中のカリウムは上昇します。

酸素投与はしてないので呼吸機能が改善してるとは思えません(上記の息切れがある事から)
⇒ 今回の血ガスでは、pO2とsO2が低いですので、低酸素血症は持続したままです。
pCO2が低下していますので、酸素投与により、ナルコーシスを起こす危険性は低いですので、酸素投与は、心機能、腎機能、消化器機能の改善のために必要です。なぜ、酸素投与が行われていないのか不思議でなりません。

胸部レントゲン写真で心臓の陰影が拡大してるから、拡張型心筋症ともうひとつの心疾患(高血圧からくる心臓病)と言われました。いずれにしても今すぐ危険な状態ではないそうです。
拡張型心筋症の治療は難しく、循環器内科医による専門的な診断・治療が必要です。高血圧による心不全であれば、胸部レントゲン上、心拡大を示しますが、高血圧性心肥大でしたら、その心拡大の程度は軽度です。高血圧性心不全でしたら、何よりも血圧を十分下げる必要があります。

実はこのデータは別病院で検査したもので、翌日の検査では血色素(Hb)が8.8に低下してました。2日で11.7から8.8に低下するとは誤差とは理解できないのですが。
⇒ 短期間の貧血進行は、体内出血を示唆しています。最も考えれれますので、消化管出血です。上部消化管出血でしたら、血液は胃酸と混じると黒色調に変化します。下部消化管の場合ですと、新鮮血の付着が多いですね。
便潜血を調べる必要がありますが、便を一部取り、水などで柔らかくした後に、検尿用のテステープをつければ潜血の有無は確認できますので、お試しください。制酸剤(ガスターやPPI:オメプラール、タケプロン、パリエットなど)が投与されていなければ、投与すべきと思います。ただし、腎機能が低下していますので、量は少なめがよろしいかと思います。

私も、あなた様のお考えに賛同です。出来ましたら循環器専門医のいる病院が最善かと思います。

この質問は、las********さんに回答をリクエストしました。

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ID非公開さん

編集あり2012/11/906:50:45

その後、血液ガスや代謝性アシドーシスを調べましたが、まだ頭の整理がつかない状況です。
ちなみに私は医学生・看護学生・介護士でなく一般の素人です。
補足はさらに文字制限数が少ないので、不明点はまたリクエスト質問させていただきます。

今回は復習をかねて呼吸系の改善と代謝性アシドーシスの進行についてです。※今後、昨年春の検査データを「前回」とします。

【前回】
浮腫で体重49Kgに急上昇(通常は40~41kgが良好)
レントゲン検査で肺と心臓に水が溜まってると診断(心拡大と腎不全)
pH=7.379 ←基準値内
PCO2=30.6 L
PO2=57.4 L
HCO3=17.7 L
O2SAT=89.8% L ←息苦しかったと思います。O2SAT=sO2とします。
BE=-6.6 L
Na=142
Cl=113 H ←◎Clが毎回110前後と高いのが気になります。
An・Gap=14.5←基準値内(10~18mmol/L)
※Naー(Cl+HCO3)=11.3で一致しませんが、正常アニオンギャップ?

【今回】
体重42Kg(前回ほどではないが、気温低下により手脚の浮腫増加。現在、ラシックス20mg再処方)
↑約2週間前までは食欲不振で、浮腫がなかった為か37kgまで減少。
pH=7.311 L ←酸性側に傾く
PCO2=33.2 L ←前回より上昇してるが低値。
PO2=79.2 ←前回より改善してるのは、浮腫が減った事で、肺の水がほとんど無くなった為?
HCO3=17.8 L ←ほぼ同じ
sO2(est)=94.9% ←酸素飽和度ですね?改善はPO2と同じ理由?
BE=-8.9 L ←これは計算で求められる値ですね?さらに代謝性アシドーシスが進行?
Na=139
Cl=111 H ←Cl値が毎回110前後と高いのが気になります。
An・Gap=未測定。 Naー(Cl+HCO3)=10.2で正常アニオンギャップ?
※今回の血液ガス結果は別病院の検査値です。

【私の考え】
■今回より前回の方が浮腫で体重が増加し、呼吸面では苦しかったと思います。息苦しさを訴え、緊急搬送されましたから。それに、それまでは利尿剤処方無しで、体重測定もしておらず、浮腫による体重増加に気がつきませんでした。それまでは利尿剤無しでも浮腫が増えない慢性腎不全の状態だったと思います。

余談ですが、私はパルスオキシメーターを最近購入したので、sO2でなくSpO2ならいつでも測れます。

■前回は尿毒症を疑う症状は腎性貧血のみで、今回は軟便・食欲不振・嘔吐・疲労・長引く湿疹・腎性貧血等がみられるので、代謝性アシドーシス(=尿毒症)が悪化してると思います。

【質問】
■息苦しさの程度はPo2やsO2の比較でわかりますか?酸素補給は前回の入院時に1日しただけです。
■代謝性アシドーシスにも種類があるようで、正常アニオンギャップ(高塩素性アシドーシス) ではないでしょうか?
■腎尿細管性アシドーシス(Ⅰ型,Ⅱ型,Ⅳ型)の可能性はありますか?

心拡大の原因は「拡張型心筋症」か「高血圧性心肥大」なのか、相変わらず心エコー検査してないのでわかりません。
大量の降圧剤を服用しても24時間効果が持続しない事から、重度の高血圧症であると思います。
アダラート50~60mg+カルブロック16mg+アバプロ50mgで、半日は120前後に下がりますが、それ以降は160~190に上昇してしまいます。認知症で独居なので、2回/1日の服用はヘルパーの事情で難しいです。

綿棒を使った検便は、つい最近行いましたが異常無で、消化管出血や便潜血はないと思います。

文字制限がありますので、書ききれないと思いますので、またリクエスト質問します。よろしくお願いします。

質問した人からのコメント

2012/11/9 15:58:35

成功 血液ガスを良く勉強されていますね。素晴らしいです。
あなた様のお考えのように、高クロール性代謝性アシドーシスだと思います。
高カリウム血症を伴えばIV型ですが、大部分がI型とされます。
息苦しさは、低酸素血症が進行する(PaO2とSpO2が低値)ほど強くなります。
呼吸回数が増すほど、肺の間質の異常がない限り、PaCO2は低下します。

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