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処方箋のレセプトの返戻がありまして、新しい保険番号がわからず再提出出来なくて...

sirouto82さん

2013/7/421:16:59

処方箋のレセプトの返戻がありまして、新しい保険番号がわからず再提出出来なくて困ってます。

処方箋のレセプトの返戻がありまして、返戻の理由が保険の資格喪失後の受診のためとのことでした。
そのため、病院に連絡して新しい保険証番号を聞いたところ、個人情報のため教えられないとの返事でした。
こういった場合、患者さんに連絡して聞くしかないのでしょうか?でも、これだとさらに教えてくれる可能性はひくいとおもわれるのですが?どなたか良い方法をお教え下さい。

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erii2012mamaさん

2013/7/505:36:07

資格喪失後の受診は、すでに使えない保険証を使って、保険給付を受け取った、悪意があれば詐欺行為です。たいていは過失で、詐欺罪が成立しないだけです。保険証の不正使用なので、堂々と患者さんに問い合わせましょう。
患者さんが、自分の正しい保険証を医療機関の窓口に提示しないのなら、保険扱いの診療ができない、あるいは、できなかったので、自由診療の扱いとするしかないわけで、窓口で支払った3割分を除いた7割分は、本人に支払ってもらう以外、どうしょうもないですね。
金額は安いので、簡易裁判所で扱える範疇です。
訴訟をやっても回収する金額なのか、医療機関が泣き寝入りするのか、患者を説得して、保険証をみせてもらうのか、保険扱いにしないで自由診療にして本人から回収するのか、どんな方法でもとれますよ。

強硬手段をとると、二度と来院しないので、次回に当該人物が来院するのを待つことが多いですが、たいていは再来院しないので、泣き寝入りになることが多いですが。

返戻前に保険者が確認の電話をかけてくることが多いですが、受診時に保険証を窓口で確認していれば、医療機関側には過失がない(資格を喪失しているかどうかは窓口ではわかりようがない)ので、返戻を拒否する場合もあります。そうすると、もとの保険者は不正使用した、もとの被保険者から7割分を回収するはずです。保険者が保険証の回収義務があるので、未回収の保険証を使ったのは、保険者と患者側の問題であって、医療機関側に責任を押し付けてこられても困るという毅然とした態度で突っぱねるべきでしょう。
もしも、保険証を窓口で確認していなければ、医療機関側に過失があることになります。

設問が調剤薬局様なら、処方箋を発行した病院側が問い合わせに応じないのはおかしいですね。個人情報もへったくれもないです。個人情報を満載して記入した処方箋を発行しているなら、内容に責任をもってもらわないと、仕事になりませんね。処方内容の疑義について問い合わせても個人情報をたてに回答しないなら、法令違反の病院ですね。

保険医療機関及び保険医療養担当規則:(処方せんの交付)
第二十三条 保険医は、処方せんを交付する場合には、様式第二号又はこれに準ずる様式の処方せんに必要な事項を記載しなければならない。
2 保険医は、その交付した処方せんに関し、保険薬剤師から疑義の照会があつた場合には、これに適切に対応しなければならない。

前段、処方箋の必要事項記載の不備があったので、是正するよう勧告する。後段、疑義照会に回答すべき義務がある。以上を書面にして病院管理者あて内容証明郵便で送りつける。何月何日までに回答なき場合、不本意ながら地方厚生局に苦情を申し立てる。てな、脅し文句でも書いておく方法かな。

資格喪失後の受診は、すでに使えない保険証を使って、保険給付を受け取った、悪意があれば詐欺行為です。たいていは過失で...

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