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【自賠責について】交通事故の被害者ですが、自賠責がおりない可能性があると加害...

hig********さん

2013/7/2800:15:51

【自賠責について】交通事故の被害者ですが、自賠責がおりない可能性があると加害者加入の損保会社から説明を受けました。

6月24日事故発生。当方被害者で、当該事故により靭帯損傷。
加害者が事故発生直後に逃走した関係で、警察が加害者を特定、接触するまでに数日を要し、更に加害者都合により実況見分が延び延びになり、実施されたのが7月13日。
それまでの間、加害者が損保会社へ事故を申告していなかったため、当然損保会社から当方への連絡なし。
治療を受けるに際し、加害者が任意保険に加入しているのか、自賠責のみなのか、損保会社はどこなのか等が全く分からず、損保会社の立て替えで自由診療にて治療を受けていくのか、当方立て替えで第三者行為として健康保険で受診し、治癒または症状固定後に加害者の損保会社に請求をするのか等の判断が困難な状況でした。
また、実況見分終了まで事故証明が取れなかったため、第三者行為による傷病届けを出そうにも出せない状況(添付書類として必要だったため)で、とはいえ当方負担での自由診療での立て替えは、金額面での負担が大きく困難な状況でした。
ようやく第三者行為として当方の健康保険利用で7月26日より、事故当日以来の受診再開となりましたが、それに際し損保会社に仮渡金を請求しようと思い連絡したところ、「受傷日から30日以上通院期間が開いており、最終的に自賠責がおりるか分からない状況であるため、仮渡金は支払えない」という回答を受けました。
こんなことってあるのでしょうか。
当方としましては、警察や健保、加害者加入の損保会社への連絡や書類の請求等は一切怠っていないにも関わらず、加害者の逃亡、損保会社への無申告、怠慢により全てが後手後手になり、「30日以上通院しなくても問題ない怪我」だったのではなく、「激しい痛みがあったにもかかわらず、加害者の不誠実極まりない対応により、受診再開が延ばされた」という状況であるため、自賠責がおりないというのは、到底納得がいきません。
加害者都合により受診再開を引き延ばされていたにも関わらず、通院日が開いたことにより、最終的に自賠責がおりないなどということは実際にありうるのでしょうか?
実体験や法的知識のある方、ご教示いただけると幸いです。よろしくお願い致します。ちなみに加害者加入の自賠責は日新火災海上保険です。

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2013/7/2809:11:31

損保会社で人身事故の担当者をしています。

>実況見分終了まで事故証明が取れなかったため、第三者行為による傷病届けを出そうにも出せない状況.....

第三者行為の傷病届けは、出来るだけ速やかに届け出る必要があるのですが、当然、交通事故証明書を含めた必要書類が揃ってからで良いのです。

慌てる必要は全くないと思います。


>ようやく第三者行為として当方の健康保険利用で7月26日より.....

???

第三者行為の傷病届けの提出は必要ですが、その届け出がなされていないと治療を受けられないということはありません。

第三者行為の傷病届けが未提出でも、病院の窓口で健康保険証を提示すれば健康保険での治療を受けられます。

ですから事故証明書の発行が遅れたこと、その結果第三者行為の傷病届けの提出に時間がかかったことは、治療を受けなかったこと(受けられなかったこと?)の理由にはなりません。

ですから(おケガについては加害者の責任ですが)治療に中断が生じたことについては加害者の責任とは言えないと思います。



>最終的に自賠責がおりないなどということは実際にありうるのでしょうか?

治療の中断について「よんどころない事情」が認められませんので、治療中断後については自賠責保険が支払われない可能性があります。

一方で、おケガが「靭帯損傷」とのことですので、認められる可能性もあります。

30日以上の治療の中断が生じた場合、相当因果関係の問題を調査しなければならないと規定されているのは、「挫傷・打撲・捻挫」のようなおケガの場合です。

「捻挫」というのは、軽度の靭帯損傷を含む傷病名ですので、ご質問者様のおケガの実態が「捻挫」と言える範囲のものであるのかどうかがポイントになると思います。

「捻挫」とは呼べないような、中程度以上の靭帯損傷であれば、30日以上の治療中断があっても、自賠責保険の支払いの対象になる可能性があると思います。



【追伸】私の回答は保険会社よりになっている可能性がありますので、他の方の回答も参考になさってください。

質問した人からのコメント

2013/7/29 00:36:00

第三者行為による傷病届けの提出が済まないと、その適用での治療が受けられないものと思っていました。そのために書類提出があるのかと。大変参考になりました。また機会がありましたらリクエストさせてください。ありがとうございました!

ベストアンサー以外の回答

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編集あり2013/7/2818:19:12

交通事故事案に対して、第三者加害行為の保険者への手続きは、本来被害者と保険者の問題であり、医療機関が健保健保使用の必須条件とする、との説明は誤りです。現に当方からの医療機関への説明にて、上記手続きなしでの健保治療の受付を経験しています。
つまり、度重なる厚生労働省の指導通達の通り、第三者加害行為についても、被害者が健保使用を望めば、理由の如何を問わず、医療機関は無条件に受付けるべきものです。

よって、上記のような医療機関の誤った説明によって、経済的な事情のため、初期治療を受けられなかったとの証拠保全がされれば、当然自賠責の支払拒否事由には当たらないと考えます。

更に傷病名が記載の通りでかつMRIで確認できるものであれば、損保専門職のロケットさんが言われる通り受傷状態からも、当然自賠責請求が可能と考えられます。

dbs********さん

2013/7/2810:51:58

>加害者都合により受診再開を引き延ばされ ていたにも関わらず、通院日が開いたこと により、最終的に自賠責がおりないなどと いうことは実際にありうるのでしょうか?

客観的には加害者都合とは思わないと思います
賠償と治療とは別に考えるものです

自賠責が使えない=治療が出来ない
でもありません


>とはいえ当方負担での自由診療での立て替えは、 金額面での負担が大きく困難な状況でした。

どれ程の通院を必要としていたかは不明ですが、週一程度でも通院をしておくべきでした
それすら立て替えられなかったとは思えません

可能性の話で進んでいますので、とりあえずは判断を待つしかないと思います

sin********さん

編集あり2013/7/2800:30:31

あんたがなんと言おうが、他人からしてみたら、通院しなくても差し支え無い程度の怪我だと感じるね。

例えば、自分の不注意で負った怪我だったら通院しない程度の怪我ってことだろ?

相手が引き伸ばしたのではなく、テメェ~が勝手に通院しなかっただけ。必要ならば自費で通院すればいい話。
治療費云々言うならば、自費なら通院しない程度の怪我ってことになる。

相手の対応以前の問題。

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