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簡易保険の身体障害扱いについてお聞きします。 労災でけがをして、片手の機能が...

kaa********さん

2010/9/1808:43:34

簡易保険の身体障害扱いについてお聞きします。
労災でけがをして、片手の機能が全廃になりました。 そこで、簡易保険の約款には、事故により傷害を受けてから180日以内に症状が固定にならないと該当にならないようなニュアンスでかいてあります。症状固定日は、事故日から1年1ケ月たってます。しかし実際のところ、事故日から180日以内の時と症状固定の日では、症状はほとんどかわりません。主治医が何回か手術をしましたが、少ししかよくなりませんでした。しかも皮膚移植も行ったため、次の手術も期間を置かないと出来ないので、期間もかかってしまいました。
先日、障害の診断書を郵便局窓口に提出したところ、症状固定の日が180日を過ぎているからの理由で受け取ってももらえません。
本当にだめなんでしょうか。 せめて、審査部門で判断するならともかく。
また、だめだった場合、ほかに相談できる機関は、ありますか。よろしくお願いいたします。

補足このような治療経過でも180日をすぎる日数延長等は認められないのでしょうか。重症なけがは、半年以上かかることが多いので、保険金のだししぶりにしか思えません。

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mas********さん

2010/9/2100:03:24

私の長男は、簡保生命に加入中に交通事故に遭い、事故日から1年6ヶ月後に症状固定となりましたが、「身体障害等級表」「3級」に該当し、支払われました。

確かに、簡易保険の約款には、、「事故により傷害を受けてから180日以内」とあり、事故から180日以内でなければ障害給付金が該当にならないような書き方をしていますが、私もこれはおかしいと思い、「かんぽコールセンター」へ電話して、住所による管轄の「簡易保険事務センター」へまわされました。

事故が原因でケガをして治療をしたにも関わらず、日常生活に支障を来たす障害が残ったという事ですから、、事故を起因としているのに、180日で障害が確認出来る障害とそれ以上経過しないと確認出来ない障害もあるわけですから。

まずは、約款の、「事故により傷害を受けてから180日以内」という事が、どう意味なのか確認した方が良いと思います。

ちなみに、JPの窓口の簡保担当者では、「簡易保険事務センター」の取次ぎに過ぎず、キチンとした知識を持ち合わせていない傾向ですので、窓口で「症状固定の日が180日を過ぎているからの理由で受け取ってももらえません!」という事であれば、症状固定日が180日過ぎて支払い対象になる人とならない人が居るのでは、少々問題かと思います。

自分が納得いくまで、、「簡易保険事務センター」の担当者に説明を受けて下さい。(上に確認するとかで、少々時間がかかる事がありますが。)

質問した人からのコメント

2010/9/25 18:21:24

感謝 実際、支払われた方がいらっしゃるだけで、勇気がわいてきました。諦めずに、頑張りたいと思います。ありがとうございました。もしよければ、平成何年頃に手続きしたか、教えていただけると助かります。

ベストアンサー以外の回答

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nor********さん

2010/9/2019:43:30

☆かんぽ関係者です
病院の先生は意外と日付は適当にかかれます、一度病院に交渉されたらいかがでしょうか?
症状の固定日を書く先生は、どの病院でもどの先生でも大丈夫です、例えば初期に治療していた病院と、その後のリハビリをした先生が違うのなら前者の病院で診断書を書いてもらうことも可能です。

a16********さん

編集あり2010/9/2114:06:57

身体障害の状態については、簡易保険の約款別表第一に記載されていますが、その備考欄の項目1に次の記載があります。
「この表に掲げる身体障害は、いずれも、その障害の状態が固定し、かつ、その回復の見込みが全くないことを医学的に認められたものをいいます。」
手術を行う事によって良くなる可能性があったので手術した訳ですよね。
でも、結果的に良くならなかった。
という事は・・・
障害の状態が固定し、かつ、回復の見込みが全くないことを医学的に認められた状態は、あくまでも手術後となってしまうのではないでしょうか?

ただ、郵便局の窓口の段階で拒否されては納得いかないでしょうから、かんぽコールセンター0120-552950へ問い合わせてみてはいかがでしょうか?

補足
私も業務中の怪我を原因として、身体障害手帳1級、障害基礎年金1級に該当する障害が残りました。
簡易保険にも加入してますが、契約当初に戴いたご契約のしおりを穴のあくほど眺めた結果、該当しないとわかり諦めました。
契約している他社の保険も同様の支給条件でした。
傷害を受けてから180日以内に所定の身体障害状態になったものという条件です。
気持ちはわかりますが、あくまでも契約なので保険金の出し渋りとは言えないと思います。
私は、保険金の支給条件にあてはまらなければ仕方ないと思っています。
そういう契約内容の保険を自分が契約したという事ですよね。
私は契約の時は、将来障害が残るけがをするとは思わなかったので、入院・死亡保険金重視で契約しました。
傷害保険金の部分は条件を良く見ずに契約しました。
重症でなくても、怪我はリハビリを行い症状固定まで半年以上かかる事が多いです。
傷害保険金の支払い対象となるものは、怪我をした時点で手足を切断したとか神経を切断したとか、相当の状態なのでしょう。
治療経過ではなく診断書に記入されている障害の状態で支給が決まる以上、日数延長は認められないのではないのでしょうか?
診断書の「現在の障害の回復の見込み欄」の固定年月日に、180日以内の日が記入されていない限り難しいと思われます。

補足その2
実際に支払われた方がいらっしゃるのなら、私もひとまずかんぽコールセンターに相談してみようと思います。
簡単に諦めてはいけないですね。

yh2********さん

2010/9/1810:24:40

消費者センターに行かれるか無料の相談窓口が役所にあると思います、そこで相談するのはどうですか?

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