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診療所での肺塞栓の診察について質問します。 突然、妻が肺塞栓で死亡しました...

mad********さん

2016/11/416:03:14

診療所での肺塞栓の診察について質問します。

突然、妻が肺塞栓で死亡しました。それまでは、二人で、とても幸せに暮らしていました。

診療所のYクリニック(内科、小児科、放射線科、呼吸器内科、胃腸内科、神経内科)は、かかりつけ医でした。
9月5日 6:40 血圧手帳(彼女が記録)では、血圧:86/71, 脈拍:102でした。(Y先生が見たら、印を押してくれます)
9月5日 10:40 に、Yクリニックを、受診しました。立ち上がるとめまいがして、息苦しいと訴えています。
・心電図では、異常なし。
・血液検査では、貧血無し。
・パルスオキシメータの値で、なんでこんなに低いのと、看護婦さんとのやり取りがあったそうです。
・貧血用の点滴は、途中で中止。(貧血で無いことが分かったため)
血圧の薬を調整する(翌日の朝に飲む)という診察結果で、帰りました。
翌日、調子が悪くなければ、出勤していいですと、言われたそうです。
・最高血圧が低い。脈拍が高い。息苦しい。酸素が不足している。という症状は、全く改善なしです。
家に帰ってから、12:40の記録では、血圧:73/58, 脈拍:101でした。
(夕方、翌朝、翌昼の記録も、同じような数値です)

9月6日も、仕事を休みましたが、症状が一向に改善しないので、14:30 に Yクリニックに、再度診察に行ったところ、
レントゲン撮影をするということになり、レントゲン室に向かう直前に、椅子に座り込んで、心肺停止しました。
救急車で、市立病院に運ばれましたが、意識が回復することなく、翌日の 9月7日に、死亡しました。

54歳の女性ということもあり、肺塞栓の危険因子は、特にありません。
ただし、子宮筋腫あり、肥満。(妊娠しているのかと見間違える程、お腹が張っていました)
それから、半年前に変更した降圧剤の影響で、130〜140位だった血圧が、
最近3ヶ月間ほど、最高血圧が 110〜120位であり、えらく低いねと話したことがあります。
(多分、血圧の下がりすぎで、血栓が出来やすくなっていたと推測します)

死亡後、週が開けてから、Yクリニックの先生に会いに行くと、
彼女は子宮筋腫だったからね。とつぶやかれました。
酸素が少ないのは、分かっておられたんですよね?と聞くと、無言でうなづかれていました。

・彼女の血圧や脈拍の値は、危険な範囲では無かったのでしょうか?
(肺血栓塞栓症のガイドラインを見てみると、収縮期血圧<90mmHg は、高リスク。心拍数>毎分100 は、可能性予測)
・大体、半年前に変更した薬の副作用で、突然血圧が下がるというのは、考え難いのではないでしょうか?
9月5日の診察結果に対して、医師の責任は、生じないのでしょうか?

自分の立場からすると、なぜ彼女を救ってくれなかったのか、という気持ちでいっぱいです。
一般のお医者様や元医師の方から、自分だったら違う診察や判断をするといった、意見を聞かせて頂ければ嬉しいです。

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ベストアンサーに選ばれた回答

kwm********さん

2016/11/513:21:49

医師です。

肺梗塞の診断は難しいです。クリニックでは相当難易度が高いです。心エコーに熟達した医師なら、肺梗塞の可能性大という推測に辿りつく可能性があります。ちなみに私は心エコーをしませんので(消化器医ですからね)、診断状況としては厳しいですね。クリニックで出来る採血でも診断は無理でしょう。Dダイマーの迅速測定をやっているのは、相当にオタクの循環器クリニックだけです。知り合いには皆無ですね。

入院施設をもった総合病院でも、循環器専門医が診察しないと見逃す可能性が低くありません。研修医だって診察している訳ですからね。


私なら、パルスオキシメーターの数値が低い時点で、鑑別疾患として肺梗塞が念頭には上がりますので、不審に思えば循環器科がしっかりしている総合病院への紹介を勧めます。総合病院ならどこでもOKという訳ではありません。循環器がしっかりしている総合病院というのは案外少ないですから・・・。

内科、小児科、放射線科、呼吸器内科、胃腸内科、神経内科・・・・おいおい、あんた何科の先生なの??って思ってしまいます。ちょっと節操ないね。まず間違いなく循環器は専門外ですね。循環器の先生は、専門外の患者を扱うリスクを知っています。

あと、『パルスオキシメーターの数値が低い時点で、鑑別疾患として肺梗塞が念頭』と書きましたが、1日に30-40人の患者を診察しているなら、念頭にあがりますが、1日に100人の患者を診察している状態なら、私自身完全な自信がありません。押し寄せる患者を処理するために、半場パニック状態みたいな感じで診察していますからね。私自身、そんな状態なら見逃してしまう可能性が皆無とは言い切れないです。

肺梗塞の死亡率が高いのは、他の人も指摘されていると思います。

>9月5日の診察結果に対して、医師の責任は、生じない?
何が正しい 何が真実か、なんてことに答えはありません。
どちらが強いか、慰謝料を取れるか 取れないかだけです。

かなりの肥満だったのですかね?。メタボ体型の方は、20歳代でも急死というのはあります。たいてい循環器系疾患です。救命できないことがあるのです。それらが全部訴訟になったら、やっていられません。

トヨタ、日産クラスの大企業だと、毎年数人 そのような形で20-40代の急死があります(事故や自殺を除外して)。

---------------------

結論としては、下記となります。
〇肺梗塞の診断はとても難しい
〇一般開業医では、診断の難易度が高い
〇診断できていても救命できないことも多い
〇Yクリニックの医師は、パルスオキシメーター低値、頻脈という時点で、肺梗塞という仮定には辿りつきえないにしても、判断できないなら大病院に紹介すべきだった(後出しジャンケンですけどね)。
〇訴訟するのは自由。慰謝料をとれる可能性は高い。たぶん示談。
〇訴訟しても、ここに書かれている事以上のことはないでしょう。そろばん勘定だけです。
〇肥満者が突然死することは、仕方ない面がある(適切に診断されなくて当然という訳ではない)。

そんなところでしょうか。

  • 質問者

    mad********さん

    2016/11/820:45:04

    ご回答、ありがとうございました。参考になります。

    彼女は、数年前の健康診断で、高血圧を指摘されましたが、職場に近くて、人気があるということで、Yクリニックに通い始めました。自宅の近くには、診療所がいくつかあります。

    ・K医院 (100m) : 内科/外科/循環器科/形成外科
    ・CH診療所 (250m) : 内科/小児科/循環器科/呼吸器科/胃腸科/神経内科/精神科/リハビリテーション科
    ・S内科医院 (350m) : 内科/小児科/循環器科/呼吸器科/消化器科/神経内科/アレルギー科/リウマチ科
    ・Yクリニック (400m) : 内科/小児科/呼吸器科/胃腸科/神経内科/放射線科
    ・I内科クリニック (1km) : 内科/小児科/循環器科/呼吸器科/胃腸科

    「循環器は専門外ですね」と指摘されて、初めて気付きましたが、Yクリニックのみ、循環器科を含みません。高血圧の彼女は、循環器科の診療所を、選ぶべきだったのでしょうか?

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質問した人からのコメント

2016/11/11 11:50:32

ご回答、ありがとうございました。

彼女を幸せにしてあげられなかった。
病気にしてしまった。助けられなかった。
自分の責任を重く受け止めて、生きて行きます。

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pwd********さん

2016/11/420:22:33

後だしジャンケンと一緒で、診断がついてからなら何とでも偉そうな事を言えます。

例えば肺塞栓の診断に世界的に有名なmodified Wells Criteriaがあり、それで計算すると明らかに合致するのは心拍数100以上しかないので、1.5点しかありません。
するとそこでD-dimerの測定をとなるのですが、診療所だとD-dimerの測定は外注でるから、結果は1~2日はかかります。診療所だと厳しいかもしれません。
それに私が救急外来でこういう患者を担当したらD-dimer測定の時間も惜しいのですぐ心エコーをとってざざっと鑑別診断の絞っていきますが、肥満があるとエコーも難しくなるので、診療所だときついかもしれません。

まぁ、SpO2が改善しない時点で救急外来に紹介していただいていれば、多少は違ったかもしれません。が、基本的には肺塞栓症は紹介していただいても死亡率が高い疾患です。

asa********さん

2016/11/419:42:28

慢性肺血栓塞栓症の患者です。
最初に救急で運ばれた大学病院で集中治療を受け、
命を取り留めました。
落ち着いてから、下大静脈フィルターを装着し、
歩行可能になり退院しました。
以後、バルーンカテーテル手術を10回受け、
現在、健常になっています。

息苦しさを感じて、内科を受診していたときは
まだ病名は不明でした。
意識を失うような、失神するようなことが
起きて、はじめて救急要請となりました。
最初の内科医では診断がつかなかったのです。

現在、患者会での話など聞くと、医師との
出会いの運不運がさまざまだなと思います。
わたしの住むところは、都市部で、肺血栓の手術の
エキスパートもおり、恵まれてますが、
新幹線で通院するとか、事情はいろいろです。
かかりつけ医になれる人(肺血栓の症例に
詳しい人)が近くにいない人も多いようです。

病名がわかっても治療できる人が近くにいない
病気ということは発見できない可能性だって
高いということです。

また、病気の原因もまだよくわかっていません。
だから、何が要因で病気になったということも
はっきりとはしていないのです。

命を惜しまれる気持ちはわかりますが、
なかなか責任の追及のようなことはできないと思います。

non********さん

2016/11/419:17:41

>54歳の女性ということもあり、肺塞栓の危険因子は、特にありません。

これ間違いですよ

54歳=閉経期(リスク)
子宮筋腫あり(凝固系への影響リスク)
肥満(妊娠しているのかと見間違える程、お腹が張っていました)
↑すんごいリスク

>半年前に変更した降圧剤の影響 =高血圧

肥満であるので当然と言えば当然だけど
高血圧もリスクで
その元となる動脈硬化が非常にリスクなんです

ここまで読んだだけでも基本的に血栓症全般にハイリスクな人です
だからすぐに心電図とったんでしょうしね

http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/blood/pamph78.html
http://taka-yuki.com/index.php?%E6%B7%B1%E9%83%A8%E9%9D%99%E8%84%88...

でも肺梗塞って一番疑わないというか見つけがたいものですし

>・心電図では、異常なし。

これでほぼ責任ないですよ
これで異常があって放置したってなら考えますけど
SpO2ってのはあくまでも経皮的測定ですからね
信頼性は確実なものではないのです

https://www.jrs.or.jp/uploads/uploads/files/guidelines/pulse-oximet...

個人的にはこの中で唯一疑うとしたら頻脈で貧血検査で引っかからなかったことくらいですが、正直これもあとから理論です。

>自分の立場からすると、なぜ彼女を救ってくれなかったのか、という気持ちでいっぱいです。

気持ちはわかりますよ。大事な連れ合いですからね。
でも病気で致し方がなく亡くなったものに、無理やりスケープゴートを作ってるだけにしか見えません。それならもっと早くから生活習慣を改善させ肥満を解消させってやるべきだったのがあなたの務めでしょう。防ぐならそれしかないですからね。そしていったん起きれば、これ一般診療所レベルでは無理なケースですよ。搬送してもこの急変レベルなら無理だと思うしね。

e97********さん

2016/11/418:55:14

肺塞栓は総合病院じゃないと診断できない上に、診断出来たとして救命できるかどうかは、血栓の大きさ次第というところがあります。血栓が大きく、完全に血管を閉塞してしまった場合は、手の打ちようがないという事も少なくない、恐ろしい病気です。助かる人は、結局、血栓が小さくてそれなりの血流が保たれている患者でしょう。

私の受け持ち患者で、ICUで肺塞栓を発症し、肺塞栓のハイリスク患者だった為、CTで即時に診断。ただちに心臓外科医に連絡し、緊急で対応してもらいましたが、すぐに心肺停止。救急救命科が応援に来て、大学病院の技術、人員を総動員しましたが、1時間後、結局何もできず死亡しました。1時間前は普通に喋っていたので、あっという間でした。手術は完全に成功していたので、術後の肺塞栓の恐ろしさを改めて知らされた事があります。

肺塞栓に関しては、静脈瘤があるとか、肥満で動かない人とかハイリスク患者は診断がしやすいというのはあるとして、じゃあ、診断できても救命できるか、というのは血栓次第です。肺塞栓で命を落とすというのは、正直、運が悪いとしか言いようがないです。元気な人が急死する恐ろしい病気の一つですね。

sar********さん

2016/11/417:00:04

診療所で肺塞栓の診断は不可能です。
心筋梗塞なら心電図をとれば誰でも迅速診断ができて
CCUへ送れるけど、肺塞栓はそうはいきません。

仮にクリニックの医師が呼吸器内科に強く肺塞栓診療
の経験があり、クリニックにはCTを備えており迅速CTが
できて診断できても搬送中に死亡するケースも多いと
予想されます(発症後1時間以内の死亡率10%)。

あなたも患者が自宅で心肺停止や意識喪失を来せば、
クリニックへの連絡を飛ばし救急要請をした筈です。
この場合であれば、クリニックの医師の責任を問うと
いう発想にはならないでしょう。

このように医師という職業は結果が悪ければ、やむを
得ない状況であっても下手すれば刑事責任を問われる
職業です(県立大野病院事件参照)。

これから医師を目指す人たちには、医師をやると人間の
エゴをこれでもかと見せつけられることを知って
おいて下さい。

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