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調剤薬局で勤務されている薬剤師の人にお伺いしたいです。 薬歴を書く際に、ど...

per********さん

2017/10/2023:00:05

調剤薬局で勤務されている薬剤師の人にお伺いしたいです。

薬歴を書く際に、どのようなことに注意して、
薬歴を書かれますか。

保険調剤の場合、保険適応になる要件を満たす薬歴を書くことが
求められると思います。
保険適応になる要件を満たすには、
患者さんとの服薬指導を介して、
要件の内容を聞き取らないといけません。

どのように段取りを踏んで、服薬指導から薬歴記入までを
行われていますか。

お忙しいとは思いますが、
回答のほうお願いします。

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ベストアンサーに選ばれた回答

pha********さん

2017/10/2501:00:45

薬剤師です。

薬剤師の方なら分かると思いますが、
先ずは表紙6項目、指導内容9項目(2016年改定であっていると思いますが、確認してみてください)を満足させます。
大抵は電子薬歴導入時にフォーマットを決めていると思います。
新患時や久し振りの来店時に問診表を書いてもらっていると思います。

それを見て追加すべき事を聴き取って行きます。
私の場合は本文3行程度でしょうか。
薬剤ごとに注意事項、指導内容、確認事項などをある程度決めています。
(ナウゼリンが出た時に妊娠中でないかとか抗ヒスタミン剤を処方された人が前立腺肥大症や緑内障でなかったかとか)
患者さんのバックグラウンドを書いたりもします。
聴き取りと指導内容のポイントは、如何に安全な服薬に配慮したかを重視しています。
次の来店時に自分や他の薬剤師がそれを読んだ時に直ぐに要点を把握出来るように簡潔にまとめています。
私はSOAPの書き方は採用していませんが、お好みで良いと思います。
薬歴を共有している薬剤師同士でフォーマットを揃えると便利です。
(指導内容を薬局独自の記号で省略すると個別指導の時に注意されるはずですので、第三者が理解出来る様に記述しています)。

以上です。ご参考になれば幸いです。

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