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交通事故による民間損保会社の後遺障害の認定についてお尋ねします。 平成30...

nii********さん

2019/3/1706:28:33

交通事故による民間損保会社の後遺障害の認定についてお尋ねします。

平成30年1月に通勤途中原付で転倒(自損事故)して鎖骨を骨折しました。

労基の通勤労災の認定を受け、同年12月まで通院してましたが、最終的に症状固定との医師の判断で治療中止となりました。

当該の原付(50cc)には息子の任意の自動車保険(M社)でファミリーバイク特約が付保されており、通院期間中の労災の休業補償の給与満額に対する不足分や通院の為のタクシー代などを支払ってもらいました。

治療中止に伴い、労災、民間損保会社ともに後遺障害の申請をしました。
損保会社については同社の雛形の診断書を書いてもらい(直接病院より郵送)、レントゲン写真は損保会社が当方の同意書をもって直接入手したようです。
(内容は当方未確認、直接の問診、診断なし、レントゲンと診断書のみで判断)
損保会社の結果は、担当医師との協議、判断の結果後遺障害には該当しないと精神的損害の保険金支払い(約8万円)のみですと担当者より電話のみの連絡があり(31年1月)、その後
「保険金のお支払いについての協定書」と「お支払い保険金計算書」が送られてきたので、協定書に署名押印し(31年2月7日付)返送しました。

その後、労災の後遺障害の認定に伴う呼び出し通知が届き、労働基準監督署へ行きました(31年3月1日)。
事前に病院より入手した全てのレントゲン写真(CD)を郵送し、当日は担当医師の触診(障害部分の稼動範囲、痛みなど確認、)などの診断がありました。
約2週間後に結果が出たのですが、「障害者等級12 6号」で即日一時金が振り込まれました。
そこで、

・労災(国)の認定と民間の損保会社の認定は同等ではないのでしょうか?
・民間損保会社の後遺障害の判断は会社と担当医師のみで行われるのでしょうか? (会社に有利な判断がされたのではと疑ってしまいます。)
・また、判断結果については通常口頭のみの連絡なのでしょうか?
・ネットで「損保保険料率算出機構」という言葉を目にしたのですが(内容はよくわかりませんが)、そのような第三者機関によって判断されるのではないのでしょうか?
・自損事故による違いは何かありますか?
・協定書に署名はしてしまいましたが、損保会社に認定を変えてもらいそれなりの保険金を
支払ってもらう術はないものでしょうか?

長くなりましたが、ご存知の方、よろしくお願いします。

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ggz********さん

2019/3/2405:52:21

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bs1********さん

2019/3/1707:54:30

>・労災(国)の認定と民間の損保会社の認定は同等ではないのでしょうか?
>・民間損保会社の後遺障害の判断は会社と担当医師のみで行われるのでしょうか? (会社に有利な判断がされたのではと疑ってしまいます。)

自賠責保険の後遺障害認定と労災は、ほぼ同じ基準だといわれていますが、人身傷害保険は自社基準、自賠責保険、労災とは違うので、今回のように厳しい審査認定がされる場合もあります。

認定に不服があるのであれば、労災認定書「障害者等級12 6号」を根拠に異議申し立てを行いましょう。

その結果次第ではありますが、非該当という結果であれば、裁判所へ訴える(不当認定、保険金不払い)ことも可能です。

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kyo********さん

編集あり2019/3/1709:19:08

同等ではありません。民間の場合は最終的には裁判の判決が確定しなければなりません。
ですので不服、疑いがあるのであれば質問者様自身裁判に訴えて後遺障害の判決を勝ち取ればいい事です。
裁判は第三者の立場の裁判官が判断しますので中立の立場での判断になります。

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deb********さん

2019/3/1709:32:37

ファミリーバイク特約(人身傷害型)に加入と推測

労災からお支払いされる「12級相当の一時金156日分」と「人身傷害補償からお支払いされた8万円」が本来お支払いされる金額と思われます

被った人身損害額に変化はありません

補償給付金と精神的損害は、調整してお支払いされます(別々に満額受け取れるわけではありません)詳細の説明は、保険会社の担当者にお聞きする事

後遺障害の認定等級に間違いが無ければ、これ以上受け取りは無いと思われます

保険会社側の判断が”非該当”になったこと自体はよくある事
労災の認定基準と自賠責保険の認定基準は基本同じです
ただ、自賠責は書面審査・労災は医師による面接があり、丁寧な医師による面接があれば、残存症状をくみ取り上位等級に認定されるケースは多々あります

人身傷害での等級認定は
「自賠責損害調査事務所による確定判断」なのか
「保険会社の独自認定」なのかが、文面では不明

保険会社は営利企業で「自社からお支払いすべき金額はなるべく少なくしたい考え」は持っている
だから「恣意的な等級判定(低く認定する)」可能性はやはりある
納得できないなら、経緯を確認た上で「異議申し立て」をすればよい

受け取る賠償額を増やすことは「人身傷害補償の約款・積算基準に照らし合わせ妥当なら」難しい
今は「非該当での積算」しかされていないが、後遺障害認定等級を認定してもらえれば、等級に応じた差額保険料が受け取れる可能性はあると思う

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