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敗血症によるショック状態である患者への対応として 血圧低下時、下肢挙上は有効...

hoo********さん

2010/10/1610:35:53

敗血症によるショック状態である患者への対応として
血圧低下時、下肢挙上は有効ですか?
イノバンは拡張した抹消血管の収縮を期待しての投与でしょうか?
アルブミネートは循環血液量増加を

狙っているのでしょうか?
突然血圧ていかしショックが疑われる患者への対応について他にあればおしえてください。
血液ガス採血の目的は乳酸アシドーシスの確認でしょうか?

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シシマルさん

編集あり2010/10/1623:49:45

敗血症性ショックで下肢挙上は所詮、一時しのぎにすぎません。
まず、急速補液し血管内ボリュームを保ちます。
アルブミンは使用しないかな。(エビデンスはない。)
抗生剤はもちろん使用します。
イノバンは血圧を上げる目的と、腎血流を保つ目的で使います。(流す量で効果が決まります。)
効果がなければ、ノルアドも併用したりします。(イノバン、ノルアドどちらを先に使用するかの研究ではどちらも致死率に差はない。イノバンで不整脈の出現が多かったが。)
抗炎症、カテコールアミン感受性を上げる目的でステロイドを使用することもあります。(ステロイドもボーラス投与より、持続、ソルメドよりソルコで治療成績はよかったと報告あり。)

また、サイトカインストーム訂正、DICへの移行を防ぐためCHDF、PMXを回したりもします。
(CHDF、PMXどちらがよかったかの報告はない。海外では、CHDFよりCHFがほとんど。)

血液ガスはアシドーシスが進行してないか、それが呼吸性か代謝性か。(他、色々情報は得られる。)

採血は炎症の程度と、ショックに至った原因が他にないか等みます。


大切なのはまず、血圧低下の原因精査です。

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ベストアンサー以外の回答

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mur********さん

2010/10/2311:11:34

下肢拳上は有効でありません。(もちろん有害ではないでしょうが)
敗血症性ショックの低血圧の原因は末梢血管抵抗の低下がメインです。
急速輸液を。あとは四肢の温かさが確認できたら、さっさとノルアドレナリンを開始すること。

イノバンは投与量によって効果が変わるといわれています。高容量になるとα刺激がメイン、中容量ではβ刺激がメイン。
多くの場合、イノバンとノルアドレナリンを併用することが多いです。わたくしがイノバンを使用する理由は、末梢を占めるのではなく、急速輸液などによる心臓負荷に対する補助のつもりです。(ですので、少量から中容量です)ただし、心筋の酸素消費量を上げることになりますので、最近はイノバンを使用せずにノルアドのみ使用することも多いです。前の方も述べられていますが、いろんな論文がでており、意見がまとまっていません。イノバンを使用する一番の理由は、使いやすいことではないでしょうか?
アルブミンは急速輸液、という意味でしょう。Albである必要性はいまのところ証明されておりません。(これも賛成派、反対派で意見の分かれるところです) 普通の晶質液でまずは十分です。もちろん低アルブミンがある場合は、使用しても構わないでしょうが。

何がショックの原因かを考えることです。
心臓なのか、それ以外か? 血圧は末梢血管抵抗と心拍出量に比例しますから、そのあたりの変化はないか? 例えばドレーン排液の血性の評価は? 量は? とか。使用薬剤によるアレルギー? 肺塞栓?

私なら、とりあえず昇圧剤を使用しながら、心エコーで気胸、心タンポの否定と心臓の動き(弁逆流なども)を確認します。

ABG採取の理由はいろいろとあるでしょう。つうじょう、敗血症の場合代謝性アシドーシスに偏っています。そのあたりの確認、貧血の有無(これにより酸素運搬能が大きく変わってくる)など。
乳酸の推移は治療結果をある程度反映するので、継時的に検査します。(これも反対意見があるのは事実です。海外では、乳酸が重症患者の予後予測に使用されることがおおいです)

血管を閉めると血流が低下する、よって血管収縮剤は使用しない、と昔は言われましたが、最近はある程度血流を落としてもいいので、血圧を上げることが大切といわれています。

あとは、酸素化。急速輸液などで肺に負担がきますので、陽圧換気は早めにお施行すべきでしょう。

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